Régime complémentaire santé du personnel

Objet

• Souscription d'un contrat collectif de complémentaire santé et gestion complète des prestations et sinistres pour les salariés de droit privé (adhésion obligatoire sauf dérogations légales).

Bénéficiaires et conditions d'adhésion

• Adhésion obligatoire pour les salariés de droit privé ; ayants droit : conjoint/concubin/partenaire PACS, enfants à charge, étudiants, enfants handicapés sous conditions.
• Aucune adhésion conditionnée par questionnaire médical.
• Maintien possible pour anciens salariés/retraités via un régime d'accueil à adhésion individuelle (paiement direct des primes), avec droit d'adhésion sans formalités médicales dans les conditions prévues.

Garanties attendues (principales familles)

• Soins courants et honoraires médicaux/paramédicaux (consultations, psychologues plafonnés, sages‑femmes, auxiliaires médicaux).
• Médicaments pris en charge selon SMR avec taux indicatifs et cumul avec la Sécurité sociale.
• Analyses et imagerie avec taux variables selon praticien/nomenclature.
• Orthopédie, appareillages, prothèses : remboursements et forfaits annuels définis par poste.
• Aides auditives : forfaits et plafonds par appareil et pour consommables (piles), modalités de renouvellement.
• Hospitalisation : prise en charge frais de séjour, honoraires, anesthésie, chambre particulière, forfaits nuitée, indemnités naissance selon plafonds.
• Optique : montures, verres classés par complexité, lentilles, prises en charge "100 % santé" et compléments.
• Dentaire : soins, prothèses, orthodontie, implantologie, parodontologie avec plafonds/conditions.
• Médecines complémentaires et prévention : ostéopathie, acupuncture, prévention, sevrage tabagique, vaccinations.
• Assistance nationale et internationale et assistance obsèques conformément aux notices d'information.

Modalités opérationnelles et contraintes

• Carte d'assurance et dispositif de tiers‑payant disponible dès prise d'effet du contrat et renouvelée selon besoins.
• Télétransmission des décomptes avec organismes obligatoires ; procédure de dépôt de justificatifs lorsque télétransmission non disponible.
• Pièces justificatives exigées : décomptes Sécurité sociale originaux, factures, états civils et justificatifs spécifiques ; délai de présentation des demandes limité (2 ans maximum après la date des soins).
• Paiement des prestations par virement sur le compte de l'assuré, délai de règlement : au plus tard 8 jours ouvrés après réception de l'ensemble des pièces justificatives, hors force majeure.
• Accord de prise en charge pour certains établissements conventionnés garantissant la prise en charge des frais dans la limite des garanties souscrites.
• L'affiliation à un réseau de soins/conventionnement et la fourniture d'agences ou points de contact locaux sont demandées en priorité.
• Fourniture d'une notice d'information détaillée pour chaque affilié et mise à disposition d'éléments sur le réseau de soins.

Aspects contractuels particuliers

• Cotisation paramétrée par catégorie (adulte/enfant), payée mensuellement à terme échu ; gratuité de la cotisation à partir du 3e enfant.
• Révision des cotisations possible en cas d'évolution législative majeure de la Sécurité sociale, selon modalités contractuelles.