Protection complémentaire santé collective d’entreprise

Le régime couvre les salariés actifs en CDI ou CDD et leurs ayants droit, selon le tableau de garanties référencé pour le régime. Les données communiquées décrivent environ 144 salariés et 422 bénéficiaires ; 38 salariés cotisaient à la formule Confort. Le niveau de garanties s’applique à l’ensemble de la population, sans distinction de collège.

Formules et bénéficiaires

• Standard : cotisation uniforme quelle que soit la composition familiale ; adhésion obligatoire pour les salariés et leurs ayants droit, facultative pour les retraités. L’employeur participe à la cotisation des salariés actifs et de leurs ayants droit.
• Confort : complément de la formule Standard, à cotisation variable selon la composition familiale ; adhésion facultative. L’employeur ne prend pas en charge cette formule. Les retraités peuvent choisir l’une ou l’autre formule sans participation de l’employeur.
• Les ayants droit comprennent notamment le conjoint, le partenaire de PACS ou, à défaut, le concubin (avec certificat de concubinage notoire), ainsi que les enfants remplissant les conditions prévues. Sont notamment visés les enfants de moins de 20 ans à charge, les enfants handicapés sous condition d’allocation attribuée avant leur 21e anniversaire, et les enfants de moins de 26 ans étudiants ou en alternance selon les conditions d’affiliation et de rémunération prévues (seuil de 55 % du SMIC pour les cas concernés).
• Des dérogations à l’affiliation obligatoire des ayants droit existent lorsqu’ils disposent déjà d’une couverture collective répondant aux conditions prévues ou lorsque les deux membres d’un couple travaillent à RTM Ouest Métropole : l’un est alors affilié en propre et l’autre peut l’être comme ayant droit.

Le régime prévoit également la portabilité des droits et le maintien de garanties dit « Loi Évin » pour les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’invalidité, d’un revenu de remplacement ou d’une pension de retraite, ainsi que pour certains ayants droit d’un assuré décédé. Les garanties des personnes relevant de ce maintien doivent être identiques à celles des actifs. Les résultats des retraités ne sont pas mutualisés avec ceux des actifs, et les comptes des sorties Loi Évin restent distincts des comptes actifs. Le contrat des retraités doit pouvoir être conservé en cas de non-renouvellement futur du régime des actifs. Les règles tarifaires des adhésions de retraités suivent les plafonds légaux indiqués au cahier des charges.

Gestion et tiers payant

RTM Ouest Métropole transmet un bon de commande annuel fondé sur un effectif prévisionnel et une liste nominative ; des bons complémentaires sont émis chaque trimestre en cas d’écart. Le bulletin d’adhésion d’un nouvel embauché vaut bon de commande. Pour une adhésion en cours de mois, la première cotisation est due au prorata des jours restants. Une radiation en cours de mois prend effet le premier jour du mois suivant, la cotisation et la couverture restant dues pour le mois entier.

Le régime doit permettre le tiers payant médecin dans les Bouches-du-Rhône, avec échanges NOEMIE et, si nécessaire, convention avec la CPAM des Bouches-du-Rhône. Chaque bénéficiaire reçoit une carte de tiers payant évitant l’avance des frais pharmaceutiques, radiologiques et d’analyses médicales. Une prise en charge hospitalière peut le dispenser de paiement à la sortie, dans les conditions prévues. Une liste des conventions de tiers payant conclues avec les professionnels de santé est transmise annuellement.

Suivi et livrables

Une réunion de démarrage est organisée dans le mois suivant la notification, dans les locaux de RTM Ouest Métropole ou par téléconférence. Une réunion semestrielle fait le bilan du régime ; des réunions intermédiaires peuvent être demandées. Le titulaire rédige et transmet les comptes rendus par courriel.

Le rapport annuel présente notamment les résultats santé du dernier exercice, le fonctionnement des réserves (dotations, reprises, intérêts), les résultats par exercice de survenance — avec une vision sur cinq ans lorsqu’elle est disponible — et une prévision du nouvel exercice. Le rapport est remis dans les six mois suivant la date anniversaire ; la prévision est indiquée comme devant être établie dans un délai de huit mois à compter de cette date anniversaire.