Assurance frais de santé

Le contrat collectif obligatoire complète les remboursements des régimes de base de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés. Il doit respecter le dispositif solidaire et responsable : les remboursements cumulés ne dépassent pas les frais réels et le minimum réglementaire reste à la charge du bénéficiaire. Les garanties de référence sont celles prévues pour 2027, avec les mises à jour légales à justifier par le candidat. Elles peuvent ensuite évoluer à la demande du souscripteur, notamment selon les résultats du contrat ou l’évolution des besoins. Les plafonds chiffrés de remboursement ne sont pas détaillés ici.

Bénéficiaires et adhésion

La couverture concerne les salariés adhérents et leurs ayants droit. L’adhésion se fait sans contrôle médical et sous réserve des dispenses prévues. Les ayants droit comprennent le conjoint, concubin ou partenaire de PACS, ainsi que les enfants de moins de 18 ans, certains enfants de moins de 28 ans poursuivant des études ou une formation en alternance, certains jeunes demandeurs d’emploi pendant une période maximale de 12 mois après la fin des études, et les enfants bénéficiaires de l’AEEH ou de l’AAH si l’allocation a été attribuée avant 21 ans. Les ayants droit bénéficient des mêmes garanties que l’adhérent.

Les retraités bénéficient des mêmes garanties que les actifs. Aucun âge maximal d’adhésion n’est prévu et les cotisations ne varient ni selon le sexe ni selon la nature de l’emploi. Les dates de prise d’effet des adhésions de nouveaux bénéficiaires varient selon l’événement et le délai de transmission de la demande : naissance ou adoption, mariage, concubinage, PACS ou autre situation.

Maintien et gestion des garanties

Les garanties sont maintenues dans certaines situations de suspension du contrat de travail, notamment en cas de maintien de salaire, d’indemnités journalières ou de revenu de remplacement versé par l’employeur. Les cotisations restent alors dues dans les mêmes conditions que pour les salariés en activité. Dans les autres suspensions visées, les garanties sont suspendues jusqu’à la reprise effective du travail. La cessation des garanties dépend notamment de la fin de l’appartenance à la catégorie assurée, de la liquidation de la pension vieillesse, du décès ou de la résiliation du contrat ; des règles particulières de portabilité et de maintien s’appliquent. Les remboursements concernent les soins engagés pendant la période d’adhésion, selon la date des soins portée sur les décomptes.

Le titulaire remet une notice d’information dans les 15 jours suivant la prise d’effet, présentant les garanties, leur entrée en vigueur et les formalités en cas de sinistre. Il transmet avant le 1er juin de l’année n le rapport prestations/cotisations de l’année n−1 et les données détaillées de consommation, et conseille le souscripteur sur l’amélioration du service.

Gestion attendue dans la réponse

Le candidat doit préciser les moyens de gestion proposés, notamment les référents et modalités d’assistance, la gestion des affiliations et cotisations, les cartes de tiers payant, les outils en ligne pour le souscripteur et les assurés, les délais de réponse et de remboursement, ainsi que les dispositifs de prévention et d’assistance. Il doit aussi renseigner les modalités de restitution des statistiques et comptes de résultats. L’annexe de gestion questionne notamment la disponibilité d’une équipe dédiée, l’assistance téléphonique du lundi au vendredi de 9 h à 18 h, une ligne non surtaxée, et la possibilité de réunions et permanences sur site à la demande du souscripteur ; ces éléments sont à préciser par le candidat.