Assurance collective santé et prévoyance

Le lot couvre les frais médicaux, chirurgicaux et de maternité des salariés de droit privé de la SAEM et de leurs bénéficiaires, en complément du régime de Sécurité sociale, dans les limites du tableau de garanties. Le régime doit être collectif, obligatoire, solidaire et responsable. Le CCTP indique 256 bénéficiaires au total au 31/05/2026, dont un salarié en portabilité.

Formules et garanties

• L’offre de base comprend une formule « duo » (salarié et un bénéficiaire) et une formule « famille » (salarié et plusieurs bénéficiaires).
• La variante obligatoire ajoute une formule « solo » ; elle ne modifie que le nombre de formules proposées.
• La PSE obligatoire à présenter porte sur une surcomplémentaire facultative améliorant les garanties du tableau, notamment en dentaire, optique et médecine douce. Les salariés peuvent y adhérer et résilier selon les modalités prévues au CCTP.
• Les garanties minimales du tableau doivent toutes être couvertes. La téléconsultation doit être possible. Les remboursements sont plafonnés aux frais réellement engagés, après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’autres organismes ; aucune compensation entre postes de frais n’est prévue.

Gestion et services aux assurés

Le titulaire gère les affiliations, radiations, modifications, suspensions, instruction et paiement des prestations, et désigne un interlocuteur dédié pour la SAEM. Une plateforme destinée au service RH doit permettre de gérer les mouvements des bénéficiaires et de consulter des tableaux de bord régulièrement actualisés. Une plateforme et une application mobile permettent aux salariés de suivre leurs remboursements et demandes ; un service téléphonique et un espace sécurisé complètent les moyens de contact.

Le tiers payant couvre au minimum la pharmacie, la radiologie et les laboratoires d’analyses biologiques. Une prise en charge directe est également prévue chez les opticiens, qu’ils appartiennent ou non à un réseau tarifaire. En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, l’assureur délivre un accord de prise en charge dans la limite des garanties.

Gestion des remboursements et suivi

Les prestations sont réglées par virement, au plus tard 8 jours après réception de toutes les pièces justificatives, sauf force majeure. Les demandes de remboursement doivent être présentées dans les 2 ans suivant les soins. Le titulaire remet chaque année, au plus tard le 30 juin suivant l’exercice, un rapport technique détaillant notamment cotisations, prestations, frais, provisions et reste à charge, ventilés par niveau de garantie et type de bénéficiaire. Une réunion annuelle sur le site de la SAEM est consacrée au suivi qualitatif, quantitatif et financier du contrat.

Les garanties sont maintenues dans les situations de suspension du contrat de travail prévues au CCTP, notamment lorsque le salarié bénéficie d’un maintien de salaire ou d’indemnités journalières ; dans les autres cas, cotisations et prestations sont suspendues, sous réserve de la possibilité d’adhésion individuelle prévue au contrat.