Assurance complémentaire santé collective

Le titulaire assure le versement de prestations complémentaires à celles des régimes de base de la Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés. Le contrat est collectif, responsable et à adhésion obligatoire pour les salariés, sous réserve des dispenses réglementaires. Les garanties et montants demandés sont ceux du tableau de garanties annexé au CCTP, à reprendre exactement.

Les cotisations et primes ne sont pas fixées selon l’état de santé et aucune limite d’âge maximale d’adhésion n’est prévue. Le remboursement cumulé avec celui de la Sécurité sociale ne peut dépasser les frais réels ; le montant minimal restant à la charge du bénéficiaire prévu par les textes doit être conservé pour maintenir le caractère responsable du contrat.

Formules et population

• Formule isolée (salarié seul) obligatoire ; formule famille (salarié et ayants droit) facultative. Les cotisations isolée et famille sont chacune indiquées comme prises en charge à 75 % par la SPL Tamarun.
• Le relevé démographique du CCTP présente 30 adhérents isolés et 31 en formule famille, soit 61. Le tableau de cotisation de l’acte d’engagement prévoit 30 isolés, 31 familles et 1 adhérent en portabilité, soit 62 ; le nombre exact par option doit être transmis à la notification. Seuls les taux restent contractuels.
• Les ayants droit visés comprennent notamment le conjoint, partenaire de PACS ou concubin, les enfants selon les conditions d’âge et de situation prévues, ainsi que certains ascendants ayant droit de la Sécurité sociale. L’adhésion s’effectue sans contrôle médical ; celle des salariés de droit privé est prévue sous réserve des dispenses réglementaires.

Gestion des adhésions et prestations

Le tiers payant est obligatoire. L’assureur utilise la DSN pour vérifier les affiliations et calculer les cotisations ; les mouvements d’affiliation et de radiation passent par le service RH. Les cotisations sont précomptées mensuellement sur le salaire à terme échu et versées trimestriellement à l’assureur après réception de la facture. Une adhésion ou résiliation en cours de mois entraîne la perception intégrale de la cotisation mensuelle.

L’offre décrit notamment les prestations confiées au gestionnaire, les modalités de prise en charge et de remboursement, les délais de transmission des cartes de tiers payant, les canaux de relation avec les assurés, ainsi que les modalités d’information et d’accompagnement de l’établissement. Le candidat doit fournir le détail du tiers payant et la liste exhaustive des praticiens et prestataires concernés, avec nom, spécialité ou activité et localisation, pour La Réunion et Mayotte ; il précise aussi les réseaux de soins proposés et les moyens de consulter les accords de tiers payant. Le cahier des charges demande le respect du libre choix des prestataires médicaux.

Information et suivi du régime

L’assureur établit une notice d’information sur les garanties, leur entrée en vigueur et les formalités en cas de sinistre, à remettre dans les 15 jours suivant la prise d’effet du contrat ou le règlement. Il fournit les éléments relatifs aux modifications de garanties ou de cotisations à transmettre aux bénéficiaires. Il remet chaque année, au plus tard le 30 juin suivant l’exercice concerné, un rapport comprenant les cotisations brutes de réassurance, les produits financiers nets, les prestations brutes de réassurance servies, les provisions techniques et les frais du contrat. Le titulaire fournit les états et rapports nécessaires au suivi ; le régime peut faire l’objet d’un contrôle de conformité aux engagements contractuels et aux obligations légales et réglementaires.