Partenariat pour une mutuelle intercommunale

Sélection d’un ou plusieurs organismes habilités pour proposer une offre de complémentaire santé aux personnes résidant sur le territoire concerné. L’organisme partenaire contracte directement avec les administrés et assure la diffusion, la commercialisation, la gestion et le suivi de l’offre sous sa propre responsabilité.

Garanties et niveaux d’offre

L’offre doit distinguer :

• Un régime de base à caractère obligatoire pour les adhérents, ouvert facultativement aux ayants droit.
• Un régime amélioré optionnel, à adhésion facultative, ouvert aux adhérents et à leurs ayants droit, avec plusieurs niveaux d’options possibles.
• Une assurance sur-complémentaire, notamment pour les personnes déjà titulaires d’une autre mutuelle.
• Des dispositions adaptées aux contrats spécifiques des séniors effectifs au 1er janvier 2027.

Le candidat doit préciser l’absence éventuelle de questionnaire médical, les périodes de stage, délais de carence, limites d’âge à la souscription et autres restrictions applicables.

Les garanties attendues couvrent notamment les soins dentaires, optiques, auditifs et orthophoniques, les médecines douces, la psychologie, l’ostéopathie, la diététique, la podologie, la dépendance, l’aide à domicile, la pharmacie non remboursée, les cures thermales, le répit des aidants et les affections de longue durée. Les niveaux de remboursement et montants en euros doivent être détaillés pour l’optique, l’ORL, l’orthopédie, l’orthodontie, le dentaire et la parodontologie, la chirurgie réparatrice, la maternité ainsi que la chirurgie fonctionnelle et de confort.

Les modalités de prise en charge des dépassements d’honoraires, de l’accueil de jour, des hospitalisations, du forfait journalier et de la chambre particulière doivent être précisées, avec indication du reste à charge en euros. Le tiers payant généralisé est attendu.

Gestion et accompagnement des assurés

Le partenaire décrit le suivi des remboursements par courrier ou espace internet dédié, les délais et modalités de remboursement, l’avance de frais, la carte spécifique et la télétransmission. Il précise les possibilités d’évolution des garanties en cours de contrat et les modalités de résiliation, y compris l’accompagnement à la résiliation de l’ancienne assurance santé.

L’accompagnement doit couvrir chaque adhérent potentiel ainsi que la prise en charge et la gestion des foyers bénéficiant de l’AME ou de la C2S. Les remboursements doivent être exprimés en euros et non uniquement en pourcentage du montant remboursé par la sécurité sociale.

Le candidat détaille les réseaux et partenariats actifs avec les structures médicales et paramédicales, notamment pour les matériels et spécialistes accessibles en proximité du territoire concerné.

Information, prévention et suivi

Le partenaire prend en charge la réalisation des documents d’information et met en place des actions d’information et de sensibilisation. Il propose une méthode de commercialisation, des supports, des ateliers et des rendez-vous individuels, ainsi qu’un calendrier d’actions gratuites pour les habitants et les communes.

Il organise, selon les besoins, des permanences, réunions d’information, ateliers et campagnes de prévention, en lien avec les orientations du futur Conseil Local de Santé. Il propose un cadre de suivi annuel de la commercialisation, avec indicateurs et documents permettant d’établir un bilan annuel.

Les communes peuvent mettre à disposition leurs supports de communication et, si nécessaire, des locaux pour les permanences, selon leurs propres conditions de mise à disposition.