Mise en place d’une mutuelle intercommunale

Mise en place de contrats de complémentaire santé responsables et solidaires au bénéfice des habitants des communes de la Communauté de communes Les Avant-Monts et des personnes qui y exercent une activité professionnelle. La prestation comprend l’information, le conseil, l’accompagnement au choix d’une garantie et l’accès à des tarifs négociés, sans impact financier pour la communauté de communes.

Offres et garanties

Le candidat propose une gamme lisible et adaptée aux situations des bénéficiaires, présentée dans un tableau selon trois niveaux de garanties : minimum, moyen et maximum. Des offres complémentaires peuvent être ajoutées.

Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie et, autant que possible, en valeur réelle. Les forfaits sont exprimés en euros, notamment pour la chambre individuelle, l’optique, les prothèses dentaires et les soins de spécialités médicales ou paramédicales non remboursés par le régime obligatoire. Les médecines douces et alternatives, les cures thermales ainsi que les partenariats ou participations liés à la prévention, à l’éducation à la santé ou à l’activité physique peuvent faire l’objet d’une variante.

Toutes les offres doivent être accessibles aux bénéficiaires d’un régime obligatoire et à leurs ayants droit :

• sans droit d’entrée ;
• sans délai d’attente ou de carence ;
• sans questionnaire de santé ;
• sans limite d’âge ;
• sans condition de ressources.

Information et accompagnement

Le titulaire participe aux réunions publiques d’information organisées au lancement et pendant le partenariat, régulièrement ou ponctuellement. Il assure des permanences d’accueil régulières sur le territoire de la communauté de communes et fournit les supports de communication liés à son activité, adaptables par la communauté sans dénaturation de leur contenu.

Un référent privilégié est joignable par téléphone non surtaxé et par courriel, avec un engagement de réponse sous 72 heures. Les adhérents ne doivent pas être orientés vers une plateforme téléphonique et ce service ne peut pas être délégué à un tiers.

L’accompagnement comprend également :

• l’information sur les partenariats et conventionnements avec les établissements et professionnels médicaux et paramédicaux ;
• l’aide à la résiliation de l’ancienne complémentaire santé ;
• l’instruction et l’envoi des dossiers de changement de prestataire après accord écrit du nouvel adhérent ;
• l’instruction des dossiers complexes impliquant plusieurs acteurs ou des parcours de soins non normés ;
• la clarification de l’historique des prises en charge et des délais de remboursement avant, si nécessaire, une réorientation vers un travailleur social territorialement compétent.

Gestion des adhérents et prestations associées

Le tiers payant et la télétransmission doivent être opérationnels dès la souscription, sous réserve de la fourniture de la carte d’assuré social. Le service comprend aussi la téléconsultation, la gestion de compte en ligne, la possibilité de mensualiser les cotisations sans frais et le traitement des demandes de remboursement des frais de santé dans un délai maximal de 72 heures.

Le titulaire se rend aux rendez-vous trimestriels de suivi proposés par la communauté de communes et organise chaque année une action de prévention sur un thème choisi de manière concertée.

Suivi et livrables

En janvier de l’année N+1, le titulaire fournit à la communauté de communes une analyse anonymisée de l’année N comprenant notamment :

• le nombre d’adhérents nouveaux et anciens par année ;
• des statistiques sur l’âge et la situation socioprofessionnelle des souscripteurs ;
• des statistiques sur les dépenses et remboursements par catégorie de soins ;
• les éléments quantitatifs ou qualitatifs disponibles, tels que le nombre de permanences, de personnes accueillies, ainsi que le nombre et la nature des incidents et réclamations.

L’offre doit comprendre une plaquette des services et prestations, un exemple chiffré de remboursements dans et hors parcours de soins, un exemple de carte de mutuelle avec l’explication des abréviations et sigles, ainsi qu’un descriptif technique du tiers payant et de la télétransmission.

La mutuelle retenue est responsable des traitements de données personnelles mis en œuvre pour les adhérents. Elle doit assurer une information claire sur les données collectées et leurs traitements, respecter les droits des personnes et garantir la sécurité des données conformément au RGPD et à la loi Informatique et Libertés.