Mutuelle communale solidaire

Le dispositif vise à faciliter l’accès à une complémentaire santé à adhésion facultative pour les habitants de Saint-Étienne et certains publics assimilés. L’organisme retenu contractera directement avec les bénéficiaires ; le CCAS intervient comme initiateur, médiateur et relais local.

Garanties et niveaux de couverture

L’offre doit être lisible, ouverte sans condition de ressources et conforme aux évolutions législatives et réglementaires. Elle doit proposer au minimum trois niveaux de garanties, par exemple « essentiel », « confort » et « intégral » :

• Le premier niveau relève des contrats responsables et correspond au panier de soins ANI applicable aux salariés du secteur privé.
• Les niveaux supérieurs doivent excéder les limites du premier niveau.
• Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie.
• Chaque niveau détaille les prises en charge, les cotisations selon la situation du bénéficiaire et les restes à charge illustrés par des exemples concrets.

Les prestations à documenter couvrent notamment les consultations, spécialistes, dépassements d’honoraires, pharmacie, analyses, hospitalisation, forfait hospitalier, chambre particulière et accompagnant, soins dentaires, prothèses, implantologie, orthodontie, optique, lentilles, audition, santé mentale, vaccins et prestations complémentaires. Des services accessoires peuvent être proposés, notamment pédicurie, ostéopathie, sport-santé ou assurance animale de compagnie.

Publics prioritaires et accompagnement

L’offre doit prévoir une attention particulière aux seniors vivant à domicile ou en EHPAD, aux étudiants, apprentis, familles monoparentales, demandeurs d’emploi et personnes disposant de ressources modestes non éligibles à la Complémentaire santé solidaire. Des mécanismes de solidarité peuvent être proposés : réductions, avantages tarifaires, mois de cotisation offert, fonds d’action sociale ou dispositif équivalent.

L’organisme doit accompagner la souscription, la gestion et la résiliation de l’ancien contrat. Aucun questionnaire médical, aucune sélection selon l’état de santé et aucun droit d’entrée ne sont prévus ; les garanties prennent effet sans délai d’attente ou de carence, dans le respect de la réglementation.

Les supports de présentation doivent être rédigés en FALC ou en français simplifié et comprendre une fiche comparative expliquant « ce que je paie / ce qui est remboursé / ce qui reste à ma charge », avec plusieurs exemples de soins courants. Un modèle de carte d’assuré et un contrat type sont également attendus.

Accueil, information et prévention

L’organisme retenu doit organiser une ou plusieurs réunions publiques, participer si besoin aux conseils de quartier et mettre en place des permanences téléphoniques et physiques régulières. L’offre précise la fréquence minimale, les moyens humains, le délai moyen d’obtention d’un rendez-vous et les modalités éventuelles de visite à domicile pour les personnes âgées, handicapées ou empêchées.

Il doit également proposer des actions de prévention sur le territoire, désigner un référent local et assurer l’information et le conseil des publics intéressés. Le CCAS peut ouvrir certains espaces d’accueil lors du lancement du dispositif.

Accès aux droits, suivi et données

Chaque futur adhérent fait l’objet d’un diagnostic de situation et d’une vérification préalable de son éligibilité potentielle à la CSS. Lorsqu’une éligibilité est possible, la personne doit être informée, orientée et accompagnée vers ce dispositif avant toute proposition de contrat payant.

L’organisme transmet des données anonymisées sur les contrats, assurés, permanences, contacts, profils des bénéficiaires, dépenses par catégories de soins, actions de prévention, réclamations, délais de traitement et satisfaction. Un comité de suivi CCAS-organisme examine notamment les adhésions, profils, tarifs, remboursements, accès à la CSS, permanences, prévention et satisfaction des usagers.