Convention de participation en complémentaire santé

Bénéficiaires et adhésions

Sont notamment concernés les fonctionnaires titulaires, les stagiaires, les agents contractuels de droit public répondant aux conditions d’adhésion et les agents retraités. Les ayants droit peuvent comprendre le conjoint, le partenaire lié par un PACS, le concubin et les enfants à charge ou assimilés.

L’adhésion est simple, sécurisée et dématérialisée, avec maintien d’une possibilité sur support papier à la demande du bénéficiaire. Le titulaire gère les adhésions, radiations, modifications de situation familiale et changements de formule autorisés, sans sélection médicale, questionnaire de santé, délai de carence ni exclusion liée à l’état de santé. Les documents contractuels sont disponibles en français, sur support papier et numérique.

Le passage à la retraite ne doit entraîner ni interruption de garantie, ni délai de carence, ni formalité médicale, ni exclusion liée à l’âge ou à l’état de santé.

Garanties et prestations de santé

Les garanties couvrent au minimum :

• hospitalisation, honoraires médicaux et chirurgicaux et soins courants ;
• pharmacie, analyses, biologie et imagerie médicale ;
• soins dentaires, orthodontie, implantologie et parodontologie selon les garanties retenues ;
• optique et aides auditives ;
• actes de prévention et, lorsqu’ils sont prévus au tableau des garanties, médecines complémentaires.

Le titulaire prend en charge les adaptations rendues nécessaires par les évolutions législatives ou réglementaires, sans interruption de couverture ni diminution des prestations sauf exigence impérative contraire. Aucune limitation, exclusion ou condition particulière non prévue par les documents contractuels ne peut être opposée aux bénéficiaires.

Gestion et qualité de service

Le titulaire fournit un interlocuteur dédié, un service de relation avec les bénéficiaires, une plateforme téléphonique, une adresse électronique dédiée, un espace assuré sécurisé accessible 24 h/24 et 7 j/7 ainsi qu’une application mobile ou un service numérique équivalent.

Les délais maximaux à compter de la réception d’un dossier complet sont les suivants :

• enregistrement d’une adhésion, mise à jour administrative, radiation ou modification de contrat, édition ou renouvellement de la carte de tiers payant : 5 jours ouvrés maximum ;
• prise en charge hospitalière : 48 heures ouvrées ;
• traitement d’un devis optique, dentaire ou d’audiologie : 5 jours ouvrés maximum ;
• remboursement après flux NOEMIE : 5 jours ouvrés maximum ;
• remboursement sur facture hors télétransmission : 10 jours ouvrés maximum ;
• réponse aux demandes écrites : 5 jours ouvrés maximum ;
• accusé de réception d’une réclamation : 2 jours ouvrés, puis réponse motivée sous 10 jours ouvrés maximum, sauf situation exceptionnelle dûment justifiée ;
• réponse au Pouvoir Adjudicateur : 2 jours ouvrés maximum.

La continuité des services est assurée, avec accessibilité permanente des outils numériques hors maintenances programmées annoncées. Tout incident doit donner lieu à des mesures de rétablissement et à une information sans délai du Pouvoir Adjudicateur.

Services associés et accompagnement

Le titulaire met à disposition un réseau national de professionnels de santé conventionnés proposant notamment des tarifs négociés, une limitation du reste à charge, le tiers payant lorsqu’il est applicable et des services facilitant l’accès aux soins.

Sont également prévus :

• une téléconsultation médicale gratuite, accessible 24 h/24 et 7 j/7, sans surcoût ni avance de frais pour le bénéficiaire ;
• un service de second avis médical par un médecin spécialiste indépendant pour les pathologies graves, chroniques ou complexes ;
• des prestations d’assistance comprenant notamment aide à domicile, garde d’enfants, soutien scolaire, aide-ménagère, assistance psychologique, accompagnement social et assistance en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation ;
• un espace personnel sécurisé permettant le suivi des remboursements, le téléchargement des décomptes, les demandes de prise en charge hospitalière, la consultation des garanties et la gestion des données personnelles ;
• un extranet pour le suivi des adhésions et radiations, des statistiques, des cotisations, des tableaux de bord contractuels et le téléchargement des adhésions au format Excel.

Le titulaire prépare les supports de communication, fournit les notices d’information, organise des réunions collectives et assure des permanences physiques ou à distance à la demande du Pouvoir Adjudicateur. Les supports sont soumis à sa validation préalable. Un programme annuel de prévention et de promotion de la santé est proposé, avec un calendrier adapté aux caractéristiques de la collectivité.

Pilotage, suivi et données

Le titulaire produit les comptes de résultats annuels, tableaux de bord, indicateurs de gestion et de qualité de service, analyses de sinistralité, bilans des réclamations et rapports de gestion. Une réunion annuelle de pilotage est organisée au minimum, en présentiel ou en visioconférence, avec possibilité de réunions complémentaires.

Toute demande d’évolution tarifaire est adressée au plus tard six mois avant la date envisagée et doit être accompagnée d’un compte de résultat détaillé, du S/P, d’une justification actuarielle, des hypothèses retenues et d’une analyse de la sinistralité, des effectifs, des prestations versées, des cotisations encaissées et des provisions techniques. Le Pouvoir Adjudicateur peut demander des informations complémentaires, négocier ou refuser la demande ; à défaut d’accord exprès, les cotisations précédentes restent applicables.

Le titulaire assure la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la traçabilité des données, avec mesures renforcées pour les données de santé et hébergement HDS lorsque la réglementation l’exige. À la fin du marché, il transmet les seules données nécessaires à la continuité de la couverture et coopère à la reprise par le nouvel organisme.