Mutuelle communale favorisant l'accès aux soins

Présentation générale des offres

• Proposer trois niveaux distincts de garanties nommés « minimum », « intermédiaire » et « confort », avec des niveaux supérieurs offrant des prestations supérieures au niveau inférieur.
• Le niveau « minimum » doit être conforme aux « contrats responsables » et aux exigences ANI, exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie.
• Les garanties complémentaires (chambre individuelle, lunettes/lentilles, prothèses dentaires, prothèses auditives, etc.) doivent être exprimées en montants (euros) pour les forfaits.

Documents et tableaux à fournir

• Tableau des garanties détaillé pour les trois niveaux (taux en % sur base de remboursement AM/forfaits € selon poste).
• Tableau des cotisations par niveau de garantie, ventilé par tranches d'âge et typologie familiale (individuel/duo/familial), présenté en euros TTC et avec option d'échéancier mensuel sans frais.
• Exemplaires chiffrés d'exemples de remboursement et de reste à charge par type de soins et par niveau de garantie.

Modalités de prise en charge et prestations intégrées sans surcoût

• Modalités de prise en charge spécifiques : dépassements d'honoraires, forfaits hospitaliers, soins dentaires, optique, prothèses, frais pharmaceutiques, vaccins (détail des plafonds et franchises en € ou %).
• Indication explicite des conditions d'éligibilité et des modalités de prise en charge des bénéficiaires de la CSS.
• Tiers payant et télétransmission opérationnels dès souscription, conditionnés à la production de la carte d'assuré social.
• Aucun droit d'entrée, pas de condition de ressources, pas de limite d'âge, garanties immédiates sans délai de carence et sans questionnaire médical.
• Accès à un espace en ligne pour gestion des comptes et suivi des remboursements ; conseiller privilégié joignable par téléphone sans frais supplémentaires.
• Délais de traitement : demandes de remboursement liées au parcours de soins traitées au maximum sous 5 jours ; préciser délais standards pour les autres cas et modalités de suivi (internet/hors internet).

Relations contractuelles et accompagnement usagers

• Méthodologie d'accompagnement à la résiliation de l'ancienne couverture lors de la souscription (processus, documents attendus, délais) et définition claire des conditions de résiliation et d'évolution des garanties (préavis, modalités, éventuelles limites).
• Proposition de comparatif clair entre la proposition d'assurance et une assurance-type actuelle (grille comparative montrant remboursements et reste à charge).
• Présence aux réunions d'information publique organisées par l'autorité organisatrice et mise en place de permanences locales pour l'accueil et le suivi des adhérents.

Suivi et reporting

• Engagements de reporting annuels : statistiques sur le nombre d'adhérents, évolution tarifaire, taux de recours, indicateurs de qualité du service (délais de remboursement, taux de résolution des réclamations).
• Modalités d'évolution tarifaire à préciser (périodicité, indice de référence, plafond de variation annuel proposé dans l'offre).