Dispositif de facilitation des sorties d'hospitalisation vers le domicile

Patients éligibles

• Priorité aux patients en perte d'autonomie (GIR 2 à 4) et aux bénéficiaires de l'APA ou en cours de demande.
• Patients médicalement sortants ne nécessitant pas d'hospitalisation à domicile mais requérant des prestations au domicile.
• Éligibilité évaluée rapidement avec confirmation de prise en charge attendue en temps court.

Délais et modalités d'intervention

• Évaluation et confirmation de prise en charge par l'assistant social du service en moins de 24 heures après signalement.
• Objectif d'organisation des sorties et démarrage des prestations compatibles avec une sortie sous 24 à 48 heures; démarrage des prestations le jour de sortie.
• Modalités de bascule et remontée en cas de non-adhésion ou de réhospitalisation.

Pilotage, suivi et indicateurs

• Reporting structuré: indicateurs journaliers, hebdomadaires et mensuels (nombre d'orientations et prises en charge, délais, durées d'accompagnement, motifs de refus, réhospitalisations à 30 jours).
• Fiche de suivi patient spécifique pour les sortants de la file active réservée, transmission à 15 jours après sortie.
• Comité de pilotage trimestriel et évaluation semestrielle.

Modèle économique et tarification

• Proposition d'un modèle économique détaillé : forfait par patient effectivement sorti et pris en charge, distinction tarifaire entre aide à domicile et prestations intégrant des soins, dégressivité tarifaire en fonction du volume.
• Les offres doivent détailler les prestations incluses dans chaque forfait et les conditions de facturation.

Contenu attendu de l'offre

• Présentation de la structure, organisation et périmètre d'intervention, cartographie du territoire couvert, CV et diplômes des professionnels impliqués, modalités opérationnelles de prise en charge, outils et indicateurs de reporting, références comparables et proposition financière détaillée.