Couverture de complémentaire santé

Mise en place et gestion d’un régime complémentaire de remboursement des frais de santé pour les agents occupant un emploi permanent, quel que soit leur statut, ainsi que pour les retraités et ayants droit éligibles. L’adhésion est facultative, sans délai de carence ni formalité médicale d’admission dans les conditions prévues au CCP.

Le dispositif comprend un régime Socle souscrit par la collectivité et deux niveaux de Renfort, proposés au libre choix de chaque agent et financés par celui-ci. Les catégories tarifaires sont : isolé, couple et famille. La modification du niveau de renfort est possible au 1er janvier, pour une période annuelle, au maximum deux fois sur les six années de la convention ; le choix devient ensuite irrévocable pour la durée restante.

Population, adhésion et gestion des affiliations

Sont notamment concernés l’agent assuré social, son conjoint, son concubin ou partenaire de PACS, les enfants à charge jusqu’à 26 ans dans les conditions prévues, certains enfants apprentis ou handicapés et les retraités selon les conditions contractuelles. L’adhésion ne peut être refusée dans les six mois suivant le début de la convention ou l’embauche. Les bulletins d’adhésion et documents contractuels sont établis en trois exemplaires : agent, collectivité et prestataire.

La collectivité transmet mensuellement les mouvements d’adhérents et d’assurés. À la souscription, le titulaire recueille les états nominatifs, les données de naissance et de situation familiale, les ayants droit, le régime social et les justificatifs requis. En cours d’exercice, il traite les entrées et sorties et adresse à l’agent un courrier formalisant la modification du contrat.

Garanties de soins

Les prestations sont exprimées, selon les postes, en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale, en frais réels, en dépense effective ou en forfaits en euros. Le Socle, le Renfort 1 et le Renfort 2 couvrent notamment :

• soins de ville, consultations généralistes et spécialistes, actes de spécialité, auxiliaires médicaux, analyses, imagerie, petits et grands appareillages et transports remboursés ;
• médicaments remboursés par la Sécurité sociale, ainsi que certains médicaments non remboursés : 100 € par an et bénéficiaire en Renfort 1 et 250 € en Renfort 2 ;
• hospitalisation, maternité et psychiatrie, avec frais de séjour, honoraires, forfait journalier, forfait patient urgent, chambre particulière, chambre ambulatoire et frais d’accompagnement ;
• médecines et pratiques complémentaires, dont ostéopathie, acupuncture, chiropractie, diététique, psychologie hors dispositif « MonPsy », psychomotricité, ergothérapie, sophrologie et hypnose, avec forfait annuel de 100 € en Renfort 1 et 300 € en Renfort 2 ;
• optique, avec équipements de classes A et B, montures, verres simples, complexes et très complexes, lentilles remboursées ou non et chirurgie réfractive ; les plafonds varient selon le Socle et les deux Renforts, avec une périodicité de deux ans, ramenée à un an pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue ;
• dentaire, comprenant soins, actes d’imagerie et de chirurgie, orthodontie, inlays-onlays-overlays, prothèses et implantologie. Le plafond annuel hors panier 100 % Santé est de 2 500 € en Socle, 3 000 € en Renfort 1 et 3 500 € en Renfort 2 ;
• aides auditives, prévention, cures thermales, forfait maternité ou adoption, densitométrie osseuse, vaccins, sevrage tabagique, soins à l’étranger et garantie d’assistance.

Les prestations incluent le régime de l’Assurance Maladie. Le panier 100 % Santé est pris en charge à 100 % dans la limite des honoraires ou prix réglementaires applicables. Les prestations de prévention prévues par l’arrêté du 8 juin 2006 sont couvertes à 100 % de la BRSS dans les trois formules.

Information, gestion et suivi

Le mémoire du candidat présente les modalités d’information et de gestion : supports, réunions, télétransmission, procédure NOEMIE, carte de tiers payant, prise en charge hospitalière, interlocuteurs dédiés, prévention, site Internet destiné au service RH et site destiné aux agents, ainsi que les moyens proposés pour la téléconsultation.

Le titulaire produit une notice d’information conforme au Code des assurances et au Code de la mutualité. Il transmet semestriellement un compte de résultat présentant la consommation par poste de garantie, le nombre de règlements et de personnes assurées, les provisions et méthodes de calcul, les frais de gestion, les cotisations hors taxes et les produits financiers. Sur demande, un compte de résultats de l’exercice en cours est transmis sous 30 jours.

Les cotisations sont exprimées en base forfaitaire en euros ; les cotisations exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale ne sont pas acceptées. Les taux de cotisation sont fermes pendant la période initiale du 1er janvier au 31 décembre 2027, puis révisables annuellement avec l’accord des parties. Les frais de gestion restent fermes pendant toute la convention et ses éventuels renouvellements.

Le titulaire est tenu à une obligation de résultat pour le paiement des prestations et le respect des délais qu’il aura proposés, ainsi qu’à une obligation de moyens concernant la cohérence du dispositif. Il doit respecter le secret professionnel, la confidentialité et la propriété de la collectivité sur les données collectées et dossiers constitués.