Convention de participation pour la couverture santé des agents

Tarification et modalités techniques

• Tarification organisée par niveau de garantie et par catégorie d'assuré (actifs / retraités) avec distinctions selon statut d'affiliation (CNRACL, non-CNRACL, régime local) et par ayants droit (conjoint/partenaire, enfants à charge).
• Tarification exprimée en pourcentage du PMSS, structurée par tranches d'âge et par affiliation ; format de tarification unique imposé par le DQE.
• Mécanisme d'évolution tarifaire et de répartition encadré par la réglementation applicable aux dispositifs de protection sociale complémentaire.

Adhésion et population couverte

• Adhésion facultative pour les agents actifs et retraités.
• Possibilité d'extension aux ayants droit (conjoint/partenaire, enfants à charge) avec règles d'étendue des droits, suspensions et cessations (non-paiement, changement de situation, etc.).
• Adhésion sans questionnaire médical dans certains cas et sans délai de carence selon conditions prévues.

Étendue territoriale

• Garanties applicables mondialement pour séjours de courte durée (inférieurs à 3 mois) ; prise en charge hors France subordonnée à la prise en charge par la sécurité sociale locale.

Gestion opérationnelle, reporting et obligations de suivi

• Exigence de comptes de résultats annuels et prévisionnels ventilés (actifs / retraités), indicateurs démographiques et de sinistralité, et suivi des transferts de solidarité intergénérationnelle et familiale.
• Production de rapports de suivi, contrôle qualité et transmission de paramètres démographiques et financiers selon format imposé.
• Modalités de paiement des cotisations : précompte mensuel pour certains assurés et prélèvements mensuels pour d'autres (modalités contractualisées).

Accompagnement au déploiement et outils

• Fourniture d'un plan de déploiement et d'un rétroplanning, interlocuteurs dédiés, supports d'information pour les assurés (extranet, documents d'information), et dispositifs de gestion des adhésions.
• Attentes sur la stabilité financière du dispositif, la solidarité intergénérationnelle et familiale, et la qualité de la gestion des prestations.

Systèmes d'information et exigences opérationnelles

• Exigences de qualité de gestion, délais de versement des prestations, délais d'émission des prises en charge et devis, modalités de tiers payant et intégration aux réseaux de soins.
• Attentes en matière de sécurité des échanges et de cybersécurité pour les transmissions de données et les outils d'adhésion.