Assurances collectives santé et prévoyance

Périmètre et bénéficiaires

Couverture complémentaire pour frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation (maladie, maternité, accident).
Bénéficiaires : agents en activité (adhésion automatique sans examen médical), agents mis à disposition sous conditions, retraités sous conditions de continuité, conjoints/partenaires, enfants à charge, ascendants sous conditions.

Niveaux de garanties et remboursements

Trois niveaux de garanties (Niveau 1 / Niveau 2 / Niveau 3) définissant des tableaux de remboursements par poste : consultations, spécialistes, auxiliaires médicaux, pharmacie, transports, hospitalisation, optique, dentaire/implantologie/orthodontie, audiologie, équipements, cures, médecines douces.
Montants exprimés majoritairement en % du tarif conventionnel (BR) ; certains postes combinent % + forfait € ; plafonds annuels ou limites par poste (ex. implants max 2/an, forfait lentilles, prothèses externes cancer, orthopédie, etc.).
Prise en compte du panier « 100 % santé » sur postes concernés (optique, audiologie, dentaire) avec remboursement intégral pour prestations de classe A et complément selon niveau pour autres prestations.

Hospitalisation et prestations spécifiques

Remboursement honoraires et frais de séjour selon pourcentages variables selon niveau ; chambre particulière plafonnée en € par nuit selon niveau ; forfaits d'accompagnement en € par nuit.
Dentaire : tableaux distincts (prothèses, implantologie, parodontologie, orthodontie) avec plafonds et périodicités (semestre/année) selon nature des actes.
Optique : prise en charge 100 % frais réels pour équipements 100 % santé ; autres équipements remboursés selon combinaisons % + forfait € par typologie verre/monture.
Médecines douces / actes paramédicaux : plafonds annuels exprimés en nombre de séances et/ou en %BR ou en %PMSS suivant la garantie.

Prestations complémentaires

Indemnité naissance, participation frais d'obsèques, aide à l'achat de véhicule adapté, forfaits transport/hébergement, cures thermales, aides spécifiques suivant tableaux de garanties.

Exigences de gestion et opérationnelles

Tiers payant obligatoire opérationnel (médecins, pharmaciens, cliniques) ; délai maximal de paiement : 15 jours après réception des justificatifs ; maintien du tiers payant après résiliation/fin du contrat.
Liberté de choix des professionnels maintenue ; possibilité de proposer un réseau facultatif.
Remise de la notice d'information au souscripteur dans les 15 jours suivant prise d'effet ; fourniture annuelle d'une plaquette de remboursement actualisée en janvier.
Bilan de sinistralité annuel (format tableur détaillé : détail par poste, reste à charge, rapport sinistres/primes), réunion semestrielle de suivi, réunion annuelle de suivi au 1er trimestre.
Règles strictes de modification tarifaire et calendrier : justification technique/financière, présentation 8 mois avant échéance, application d'une annexe « maîtrise financière » selon cas ; indexation des primes sur l'évolution du PMSS.

Contraintes techniques et administratives

Contrat conforme au régime d'un contrat « responsable » et évolutif en cas de modification réglementaire.
Transmission d'états nominatifs initiaux et périodiques (entrées/sorties) et pièces nominatives obligatoires pour les adhésions.
Paiement des primes mensuel par prélèvement salarial ; conditions de non-paiement, suspensions et conséquences précisées.
Couverture géographique prévue au niveau international pour les garanties.
Exigences de tenue documentaire et réactivité sur délais de versement, envoi de notices et élaboration des bilans.

Tous les détails du marché

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Lot 1: Complémentaire santé