Convention d'assurance frais de santé collective

Gestion administrative et outils

• Fourniture d'une notice d'information et d'un bulletin individuel d'adhésion destinés aux bénéficiaires.
• Remise des documents contractuels et des modèles de suivi destinés à la collectivité.
• Mise à disposition d'outils de gestion (feuilles de tarification Excel, annexe qualité de gestion Excel, plateforme/interopérabilité pour gestion des adhésions, interfaces de remontée de données) et d'un référent contractuel dédié.
• Transmission mensuelle d'un tableau récapitulatif des adhésions et garanties par cotisant.

Gestion des prestations et sinistres

• Remboursement des frais à compter de la date d'adhésion selon justificatifs (prise en compte de la date des soins figurant sur les décomptes de sécurité sociale).
• Absence de contrôle médical à l'adhésion.
• Application des règles de subrogation et recours dans la limite des dépenses engagées.
• Traitement des situations particulières : naissance (prise d'effet immédiate), détachement, mise en disponibilité, congé parental, mise à disposition (possibilité de contrat individuel dans des conditions équivalentes).

Ayants droit et retraités

• Prise en charge des conjoints/concubins/partenaires et enfants selon modalités d'âge définies.
• Proposition de contrats individuels pour les agents cessants et pour les retraités, avec délai de mise à disposition des offres.

Reporting et contrôle financier

• Remise de comptes de résultat annuels et possibilité de communication de comptes de résultat sur demande sous 15 jours ouvrés.
• Établissement d'un rapport triennal et d'un rapport final en fin de convention.
• Fourniture d'un programme d'activité / projection actuarielle rédigé par un actuaire identifié.

Modalités de paiement et gestion des cotisations

• Cotisations précomptées mensuellement sur bulletin de paie pour les actifs ; modalités distinctes pour les retraités.
• Interdiction de suspension des garanties pour retard de paiement dû aux procédures administratives de la collectivité.

Exclusions, carences et modifications

• Présentation explicite des exclusions et des carences/franchises éventuelles.
• Possibilités d'évolution des garanties et règles de modification des cotisations à définir conjointement, avec modalités de majoration éventuellement plafonnées.

Services complémentaires et accompagnement

• Mise à disposition de dispositifs de prévention, d'assistance sociale, de statistiques et d'outils d'analyse des dépenses.
• Prestations optionnelles valorisées et prises en compte dans l'évaluation qualitative.