Complémentaire santé et prévoyance collectives

Garanties et niveaux exigés

• Hospitalisation : frais de séjour 100 % BR ; honoraires jusqu’à 200–250 % BR (jusqu’à 400 % en variantes) ; forfait journalier en frais réels ; chambre particulière plafonnée en €/jour ; prise en charge majorée en cas d’accident de la circulation ; plafonds pour frais d’accompagnement.
• Soins courants : consultations et actes techniques aux niveaux %BR spécifiés (ex. 200–300 % BR selon cas et OPTAM) ; analyses/imagerie/paramédicaux 180–250 % BR selon postes.
• Optique : plafonds par verre et monture (ex. 160 €/verre simple, 255 €/verre complexe), forfaits lentilles, prise en charge chirurgie réfractive et règles spécifiques 100 % santé ; conditions de complément selon réseau agréé.
• Dentaire : soins, prothèses, orthodontie remboursés selon %BR ou plafonds annuels ; dispositions particulières pour implantologie et parodontologie.
• Aides auditives : plafonds par oreille et niveaux de prise en charge (ex. compléments en €/oreille selon tableau).

Gestion opérationnelle et exigences techniques

• Tiers‑payant obligatoire au minimum sur pharmacie, radiologie, laboratoires ; prise en charge directe optique exigée quel que soit le réseau.
• Télétransmission des décomptes systématiquement utilisée ; dossiers non télétransmis : liste précise des pièces et délai de présentation limité à 2 ans.
• Paiement par virement bancaire au bénéficiaire ; délai maximal de paiement : 8 jours après réception des pièces justificatives sauf force majeure.
• Remise d’une notice d’information et supports destinés aux assurés ; production annuelle de comptes techniques et présentation des résultats.
• Gestion informatisée des affiliations/radiations avec mise à disposition d’outils consultables par salarié (application mobile/plateforme) ; copies d’écran exigées en soumission.
• Emission d’accords de prise en charge pour établissements conventionnés et procédures écrites de traitement en l’absence de tiers‑payant (pièces justificatives exigées).

Exclusions et limites

• Exclusions classiques (frais antérieurs à la prise d’effet, frais hors nomenclature sauf mention, déclarations tardives > 2 ans, etc.).
• Plafonds de remboursement : indemnisation limitée aux frais restant à la charge après participation de la Sécurité sociale et autres complémentaires.
• Règles spécifiques et plafonds pour orthopédie, prothèses capillaires, prothèses mammaires, etc.

Contraintes contractuelles

• Fourniture de cartes santé, notices et systèmes de télésystèmes.
• Cotisations payables à terme échu 30 jours fin de mois.
• Encadrement des révisions tarifaires et obligations d’information en cas de modification des conditions.