Mise en place d’une complémentaire santé communale

Le dispositif facilite l’accès des résidents à un contrat de complémentaire santé ou de mutuelle à adhésion individuelle et facultative. L’organisme retenu contracte directement avec chaque souscripteur ; la collectivité assure un rôle de relais d’information et facilite la mise en relation.

L’offre doit être accessible sans condition de ressources, questionnaire médical, limite d’âge, délai de carence ni droit d’entrée. La résidence dans la commune est justifiée par un document tel qu’une quittance de loyer, une taxe foncière ou une facture de fluides ou de téléphone.

Garanties et accompagnement

Le candidat présente au moins trois niveaux de garanties, illustrés par des exemples. Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie et, autant que possible, en valeur réelle. Les forfaits relatifs notamment à la chambre individuelle, aux lunettes, lentilles et verres, aux prothèses dentaires et aux soins de spécialités médicales ou paramédicales non remboursés par le régime obligatoire sont présentés en euros.

L’offre détaille les prises en charge de l’hospitalisation, des dépassements d’honoraires, des soins dentaires et optiques, des prothèses et des frais pharmaceutiques, ainsi que les avantages annexes. Des services accessoires peuvent être proposés, par exemple une aide à des frais d’activité sportive, une aide financière exceptionnelle, une offre famille ou couple ou une couverture de frais d’obsèques.

Le candidat décrit l’accompagnement pour la souscription et la gestion du contrat, y compris ses modalités de résiliation, ainsi que les moyens d’information et de conseil. Il prévoit des permanences physiques et indique leurs modalités et périodicités. Un conseiller est joignable par téléphone et un service en ligne est proposé. Le tiers payant et la télétransmission sont opérationnels dès la souscription, sous réserve que l’adhérent fournisse sa carte d’assuré social. L’organisme doit pouvoir gérer la Complémentaire santé solidaire (C2S) et préciser les délais de remboursement en cas d’avance de frais, notamment en tiers payant partiel ou en présence de dépassements d’honoraires.

Suivi et données

Un bilan annuel anonymisé permet de suivre le dispositif : nombre d’assurés nouveaux et anciens, ventilé par tranche d’âge, genre et catégorie socioprofessionnelle ; nombre de personnes reçues en permanence et type de réponse apportée ; dépenses par catégories de soins (soins médicaux courants, optiques, dentaires et autres) ; recours aux services accessoires ; et suivi de la clientèle, dont nombre de permanences et contacts téléphoniques.

Les parties respectent les règles françaises et européennes de protection des données et veillent à leur confidentialité par leurs préposés et sous-traitants. L’organisme est responsable du traitement des données des bénéficiaires recueillies lors des permanences, de la souscription et de la gestion des contrats. Chaque partie est responsable du traitement des données du personnel de l’autre partie pour la gestion et le suivi de la convention ; ces données se limitent aux noms, prénoms, coordonnées et adresses professionnels, et fonctions. Les personnes concernées sont informées du traitement et d’un éventuel transfert ; les données sont conservées pendant la convention puis archivées dix ans après son expiration. Les droits d’accès, de modification, de rectification, de suppression, d’opposition, de limitation et les directives post-mortem peuvent être exercés auprès des délégués à la protection des données de l’autre partie.