Assurance risques statutaires du personnel CNRACL

Le marché porte sur l’assurance des obligations statutaires des établissements souscripteurs envers leurs agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL. La couverture garantit le versement ou le remboursement de tout ou partie des sommes restant à la charge des établissements au titre des textes applicables. Les établissements peuvent ne pas souscrire l’ensemble des risques proposés, dans le respect des formules demandées.

La gestion du contrat est réalisée en capitalisation. Elle couvre les sinistres survenus pendant la période de garantie, y compris certaines prestations postérieures à la résiliation en cas de départ en retraite, prolongation d’arrêt, rechute ou requalification d’arrêt. La reprise du passé couvre également les sinistres inconnus à la souscription trouvant leur origine dans des faits antérieurs.

Garanties et prestations couvertes

• Accident de travail et maladie professionnelle : indemnités journalières, frais médicaux et pharmaceutiques, indemnités journalières en temps partiel thérapeutique et frais funéraires ; extension aux maladies d’origine professionnelle ne relevant pas des tableaux indemnisables et aux accidents survenus lors de formations autorisées.
• CITIS : prise en charge des accidents, maladies professionnelles ou maladies imputables au service, y compris les causes exceptionnelles telles qu’un acte de dévouement ou de sauvetage.
• CLM/CLD : remboursement des indemnités journalières après éventuelle franchise ; jusqu’à la fin de la troisième année, 100 % du traitement indiciaire, avec les compléments éventuellement assurés, puis 50 % pendant les deux années suivantes. Lorsque l’affection est contractée ou survient pendant les fonctions, les périodes sont portées respectivement à 5 ans et 3 ans.
• Maladie ordinaire : remboursement des indemnités journalières après éventuelle franchise ; 90 % du traitement indiciaire majoré de la NBI jusqu’au 90e jour, puis 50 % du 91e au 365e jour, avec compléments éventuellement assurés et majoration possible pour les agents ayant au moins trois enfants à charge.
• Maternité, paternité et adoption : prise en charge des indemnités journalières pendant les périodes légales, des congés pour grossesse ou couches pathologiques, du congé de paternité de 25 jours calendaires ou 32 jours en cas de naissances multiples, ainsi que des dispositifs de congé mentionnés au CCTP.
• Décès : remboursement à l’établissement du capital décès versé aux ayants droit ; couverture de toutes les causes de décès, y compris les attentats, selon les conditions légales applicables en cas de guerre.
• Autres incapacités temporaires : temps partiel thérapeutique, disponibilité d’office, infirmité de guerre, allocation d’invalidité temporaire et maintien à demi-traitement pendant au maximum 3 mois pour les agents ayant épuisé leurs droits et en attente d’une décision administrative.

Formules et franchises

L’option de base prévoit, pour les établissements, une franchise absolue de 30 jours sur les indemnités journalières AT/MP, les frais médicaux AT/MP, le décès et l’absence de couverture pour la maladie ordinaire, la maternité ainsi que l’écrêtement des indemnités journalières. La garantie CLM/CLD est prévue avec une franchise absolue de 0 jour.

La variante réduit la franchise AT/MP sur les indemnités journalières à 15 jours, les autres paramètres demeurant ceux de l’option de base. Les offres doivent laisser au souscripteur la possibilité de retenir les garanties et franchises souhaitées sans contrainte.

Gestion des sinistres et contrôles

Les sinistres doivent être déclarés dans les 6 mois suivant leur connaissance, sauf force majeure ; ce délai est maintenu au-delà de la fin du contrat et ne peut être opposé en raison du retard de réception d’un avis du Conseil médical. L’assureur prend à sa charge les expertises et contrôles médicaux réalisés par des médecins agréés, lesquels doivent être menés dans les 48 heures suivant la demande de l’établissement. En cas de divergence entre l’expert mandaté par l’assureur et une autorité administrative, une tierce expertise peut être déclenchée, financée pour moitié par chaque partie.

Les garanties s’appliquent dans le monde entier pour les missions, études ou stages de moins de 3 mois ; l’assureur peut prendre en charge les avances ou cautions liées à une hospitalisation à l’étranger. Les prestations sont revalorisées selon l’évolution générale des traitements de la fonction publique et les avancements de l’agent, y compris après résiliation. Les recours amiables ou judiciaires contre les tiers responsables sont effectués gratuitement et systématiquement.

Assiettes de cotisation

Les assiettes techniques totales indiquées par établissement sont de 2 163 965 € pour l’EHPAD Saint-Alexandre, 2 378 978 € pour le foyer Les Hauts de Sèvre et 740 583 € pour l’EHPAD Montfort. Elles comprennent les traitements indiciaires et les compléments CTI renseignés dans le tableau technique.

Les prix sont forfaitaires par lot et les taux de cotisation sont fermes pendant les deux premières années. À partir du 01/01/2029, une évolution annuelle peut être proposée selon une formule d’indexation décrite par le soumissionnaire et plafonnée à 5 % à assiette constante pour les polices IARD. Toute majoration doit être communiquée au moins 4 mois avant l’échéance anniversaire.