Assurance des risques statutaires

Garanties de base

• Décès : remboursement du capital décès statutaire, avec modalités spécifiques selon la situation de l'agent, notamment décès toutes causes, attentat ou acte de dévouement, accident de service ou maladie professionnelle ; majoration éventuelle de 3 % du traitement brut annuel de référence par enfant à charge.
• Accidents imputables au service et maladies professionnelles : indemnités journalières au titre du CITIS, frais médicaux et frais funéraires. L'indemnisation court dès le premier jour d'arrêt jusqu'à la reprise, la consolidation ou la retraite, tant que subsiste l'obligation statutaire ; les frais médicaux sont indemnisés à titre viager.
• Congés de longue maladie et de longue durée : indemnisation selon les périodes statutaires, après éventuelle franchise, avec maintien du traitement puis du demi-traitement selon la garantie concernée.

Le niveau de couverture des indemnités journalières est de 100 %. Les franchises proposées pour les garanties décès, AT/MP et CLM/CLD sont de 0 ou 30 jours par arrêt, selon la formule retenue. Aucune franchise ne s'applique aux rechutes et aucun délai de carence n'est applicable.

Prestations supplémentaires éventuelles

• Maternité, paternité et adoption pour les agents CNRACL de la Commune et du CCAS, avec prise en charge des congés pathologiques ; la franchise prévue est nulle.
• Maladie ordinaire, accident de la vie privée et temps partiel thérapeutique pour les agents CNRACL du CCAS, avec franchise de 15 ou 30 jours par arrêt selon la formule retenue. La maladie ordinaire est indemnisée pendant les trois premiers mois à hauteur du traitement mensuel, puis pendant les neuf mois suivants à hauteur du demi-traitement.

Les autres garanties intégrées aux taux proposés comprennent la mise en disponibilité d'office pour maladie, l'infirmité de guerre et l'allocation d'invalidité temporaire. Le temps partiel thérapeutique lié à un arrêt préalable relève de la garantie de l'arrêt initial ; celui sans arrêt préalable relève de la maladie ordinaire lorsqu'elle est souscrite.

Garanties et modalités d'indemnisation complémentaires

• Congé de longue maladie : traitement pendant la première année, puis demi-traitement pendant les deux années suivantes.
• Congé de longue durée : traitement pendant les trois premières années, puis demi-traitement pendant les deux années suivantes ; les périodes sont portées respectivement à 5 ans et 3 ans lorsque l'affection est imputable aux fonctions.
• Disponibilité d'office pour maladie : demi-traitement jusqu'à la fin de la troisième année d'interruption, sous réserve de la souscription des garanties à l'origine du placement.
• Temps partiel thérapeutique : indemnisation dans la limite d'un an après maladie, ou pendant six mois renouvelables une fois après accident de travail ou maladie professionnelle ; l'indemnité peut atteindre 50 % du traitement indiciaire et de la NBI ajusté à la quotité non travaillée.
• Allocation d'invalidité temporaire : prestations différenciées selon les trois groupes d'invalidité, avec plafonds de 30 % ou 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale et majoration de 40 % pour le troisième groupe, sous réserve des conditions statutaires.
• Maternité : périodes légales de 16, 26, 34 ou 46 semaines selon la situation familiale ou le nombre de naissances ; adoption de 10, 18 ou 22 semaines ; paternité de 25 jours, portée à 32 jours en cas de naissances multiples.

Les prestations sont revalorisées selon l'augmentation générale des traitements de la fonction publique et les avancements de l'agent. Les rémunérations accessoires et les charges patronales peuvent être couvertes en option.

Gestion des sinistres et services associés

La déclaration des sinistres intervient dans un délai de 120 jours calendaires. L'assureur informe le pouvoir adjudicateur des pièces manquantes sous 15 jours maximum. Les demandes de remboursement de frais médicaux peuvent être présentées dans les 2 ans suivant les soins. Les paiements sont effectués sous 30 jours maximum après réception des justificatifs ; les frais médicaux AT/MP sont réglés directement aux prestataires médicaux sous 30 jours maximum et peuvent bénéficier du tiers payant.

L'assureur fournit une fiche de gestion des sinistres, présente ses outils de gestion dématérialisée et remet, au plus tard dans les 90 jours suivant l'échéance principale, des statistiques détaillant notamment la nature des sinistres, les règlements et les provisions. Les recours amiables ou judiciaires contre les tiers responsables sont exercés gratuitement et systématiquement, y compris pour les sommes franchisées ou non incluses dans l'assiette lorsque le contrat le prévoit.

Les services associés attendus comprennent le contrôle et l'expertise médicaux avec l'accord exprès de l'agent, la formation et l'assistance en hygiène et sécurité, les actions de prévention, l'aide au retour à l'emploi, ainsi qu'une assistance thérapeutique et psychologique individuelle ou collective pour les agents témoins ou victimes d'un événement traumatique.