Assurance des risques statutaires du personnel

Le marché assure le remboursement à la commune de tout ou partie des sommes laissées à sa charge au titre des obligations statutaires envers les agents titulaires et stagiaires affiliés à la CNRACL. L’effectif indiqué à titre indicatif est de 68 agents. Les garanties s’appliquent selon le statut de la fonction publique territoriale.

Garanties principales

La formule de base, sans franchise, comprend le décès, les accidents ou maladies imputables au service et les maladies professionnelles, la maternité, l’adoption et la paternité, ainsi que l’incapacité temporaire ou permanente due à une maladie ou à un accident non imputable au service, hors maladie ordinaire. Sont aussi prévues des garanties concernant les congés de longue maladie et de longue durée, l’infirmité de guerre, la disponibilité d’office et l’invalidité temporaire.

Pour les accidents et maladies imputables au service, la couverture inclut les indemnités journalières et autres prestations en espèces, les pensions d’invalidité, les rechutes et les frais en nature : frais médicaux, funéraires, de transport, de cure et autres prestations statutaires. Les frais funéraires consécutifs à un décès couvert sont plafonnés à 50 % du plafond mensuel de la Sécurité sociale au jour du décès. Un contrôle de la légitimité des dépenses et une entente préalable sont prévus notamment pour les prothèses, le transport pour les cures thermales, la kinésithérapie au-delà de 30 séances et les aides ménagères. Le tiers payant des prestations en nature est maintenu après résiliation ou terme du contrat.

Les prestations en espèces afférentes à un événement survenu pendant la couverture sont servies dans la limite des droits statutaires. Pour le temps partiel thérapeutique après accident ou maladie imputable au service, la prise en charge de la part non couverte par le travail est prévue pour une période maximale de 6 mois, renouvelable une fois. La gestion par capitalisation totale et sans réserve maintient le remboursement des sinistres en cours, y compris après résiliation, dans les limites statutaires prévues.

Options et garanties complémentaires

La maladie ordinaire est une prestation supplémentaire éventuelle : elle couvre le maintien du traitement dans la limite des droits statutaires, soit 3 mois à plein traitement et 9 mois à demi-traitement par période de 12 mois consécutifs. La couverture porte sur le traitement indiciaire brut, la NBI et le SFT, à l’exclusion du régime indemnitaire, et s’applique avec l’une des franchises calendaires proposées : 10, 15 ou 30 jours.

Le temps partiel thérapeutique est également proposé en prestation supplémentaire éventuelle. Les candidats doivent préciser sa prise en charge lorsqu’il fait suite à un congé de maladie ordinaire et peuvent proposer une couverture du temps partiel thérapeutique sans congé préalable, rattachée à la garantie maladie ordinaire ou sous forme de PSE autonome. À défaut de précision expresse, cette dernière situation est réputée non couverte. Aucune franchise ne s’applique aux autres garanties du marché.

Gestion et prestations de l’assureur

L’offre décrit les outils de gestion, l’interlocuteur principal, les modalités de déclaration et de suivi des sinistres, les accusés de réception et délais de paiement. Le délai de déclaration proposé ne peut être inférieur à 90 jours. Un accusé de réception de chaque déclaration est adressé au plus tard dans les 10 jours ; il précise le numéro de dossier, le site concerné, l’évaluation d’ouverture et, le cas échéant, les demandes complémentaires ou les coordonnées des experts.

L’assureur fournit des statistiques détaillées au minimum tous les 12 mois et à chaque demande : date et numéro des sinistres, évaluation globale, règlements, provisions et durée de franchise par dossier. Les services complémentaires à présenter comprennent l’assistance juridique statutaire, les recours contre les tiers responsables, la prévention et la réduction des risques, les contrôles et expertises médicales, l’assistance psychologique, la prise en charge des honoraires et frais des praticiens dans le respect de la prescription biennale et le règlement des frais de soins aux prestataires médicaux.

La couverture exclut notamment les agents détachés dans une autre collectivité et les agents en disponibilité d’office pour convenance personnelle. Les autres exclusions comprennent certains événements de guerre, troubles et actes de terrorisme, les cataclysmes naturels et les risques nucléaires, sous les réserves expressément prévues au cahier des charges.