Assurance des risques statutaires du personnel

Le marché porte sur la garantie des conséquences financières supportées par le PETR au titre de la protection sociale statutaire de ses agents, incluant le remboursement des prestations statutaires, des salaires et des charges patronales correspondantes. Le contrat fonctionne en capitalisation et couvre les agents relevant de la CNRACL et de l’IRCANTEC selon des niveaux, franchises et durées d’indemnisation différenciés.

Population assurée et prise d’effet

Sont notamment concernés les agents titulaires, stagiaires, contractuels de droit public, fonctionnaires détachés dans la collectivité, agents transférés et agents mis à disposition lorsque leur traitement est assuré par la collectivité. Les agents détachés dans une autre entité sont exclus des populations concernées. L’admission est en principe limitée aux agents de moins de 65 ans, sauf prolongation légale d’activité.

Les agents en activité normale sont garantis dès la prise d’effet du marché. Ceux en arrêt à cette date le sont à compter de leur reprise effective, sauf pour le décès, garanti dès la date d’effet. Les agents recrutés ultérieurement sont admis à leur entrée effective, avec la même exception pour le décès. Les changements d’affiliation IRCANTEC/CNRACL obéissent à des règles spécifiques d’admission et de reprise.

Agents affiliés à la CNRACL

Les garanties comprennent la maladie et l’accident de la vie privée, la longue maladie, les maladies de longue durée, la maternité et l’adoption, les accidents et maladies imputables au service, le décès, l’invalidité temporaire, l’invalidité résultant de blessures de guerre et les charges patronales.

Les garanties de maladie et d’accident de la vie privée sont couvertes à 100 %, avec une franchise ferme de 10 jours en maladie ordinaire. Les autres garanties principales sont couvertes à 100 % sans franchise. Le taux de charges garanti indiqué pour la CNRACL est de 37,34 %, hors garantie décès.

La maladie ordinaire prévoit 100 % du traitement pendant 3 mois puis 50 % pendant 9 mois, avec 100 % des indemnités de résidence et du supplément familial de traitement. La longue maladie prévoit 100 % pendant 1 an puis 50 % pendant 2 ans. La maladie de longue durée non imputable au service prévoit 100 % pendant 3 ans puis 50 % pendant 2 ans ; lorsqu’elle est contractée en service, elle prévoit 100 % pendant 5 ans puis 50 % pendant 3 ans. La disponibilité à l’issue des congés de maladie ordinaire est couverte à 50 % pendant 1 an, renouvelable une fois. La reprise à temps partiel thérapeutique est indemnisée dans la limite de 50 %, par périodes de 3 mois renouvelables dans la limite d’un an par affection.

La maternité est couverte à 100 % pendant 16 semaines, ou 26 semaines à partir du troisième enfant, et 34 à 46 semaines en cas de naissances multiples. La paternité est couverte pendant 11 jours, ou 18 jours en cas de naissances multiples ou d’adoption. L’adoption est couverte pendant 10 semaines, 18 semaines à partir du troisième enfant, ou 22 semaines en cas d’adoptions multiples. Les états pathologiques liés à la grossesse ou aux couches sont couverts pendant 2 semaines avant le congé prénatal et 4 semaines après le congé postnatal.

Les accidents et maladies imputables au service comprennent l’arrêt jusqu’à la reprise ou la mise à la retraite, la reprise à temps partiel thérapeutique jusqu’à 50 % pendant 6 mois renouvelable une fois, les frais et honoraires médicaux dans la limite de 170 % du tarif de responsabilité et des frais engagés, les cures thermales dans la limite de 500 €, ainsi que les frais d’obsèques à concurrence des frais réels dans la limite du plafond de la Sécurité sociale. Le décès donne lieu au reliquat des appointements du mois du décès et au versement d’un capital variable selon la situation de l’agent ; certains décès liés à un attentat, à une lutte dans l’exercice des fonctions ou à un acte de dévouement donnent lieu à un versement pendant 3 années de suite.

Agents affiliés à l’IRCANTEC

La couverture inclut obligatoirement les agents non titulaires, les titulaires permanents et les stagiaires affiliés à l’IRCANTEC, régulièrement inscrits au registre du personnel et n’ayant pas atteint la limite d’âge légale, sauf prolongation légale. Les garanties comprennent la maladie et l’accident de la vie privée, la grave maladie, la maternité et l’adoption, les accidents et maladies imputables au service, la maladie professionnelle et les charges patronales. Le taux de charges garanti indiqué pour l’IRCANTEC est de 41,86 %, hors garantie décès.

Pour les agents titulaires et stagiaires IRCANTEC, la maladie ordinaire est couverte à 100 % pendant 3 mois puis à 50 % pendant 9 mois, avec franchise ; la grave maladie est couverte à 100 % pendant 12 mois puis à 50 % pendant 24 mois, sans franchise. La disponibilité est couverte à 50 % pendant 1 an, renouvelable une fois, uniquement pour les agents titulaires. La reprise à temps partiel thérapeutique est couverte dans la limite de 50 %, par périodes de 3 mois renouvelables dans la limite d’un an par affection. Le taux de 50 % peut être porté à 66 % lorsque l’agent a au moins trois enfants à charge.

Pour les agents IRCANTEC non titulaires, la maladie ordinaire dépend de l’ancienneté : à partir de 4 mois, 100 % puis 50 % pendant 1 mois ; à partir de 2 ans, 100 % puis 50 % pendant 2 mois ; à partir de 3 ans, 100 % puis 50 % pendant 3 mois. La grave maladie exige 3 ans continus d’ancienneté et est couverte à 100 % pendant 12 mois puis à 50 % pendant 24 mois. Les arrêts imputables au service ou liés à une maladie professionnelle sont couverts à 100 % pendant 1 mois dès l’entrée en service, 2 mois à partir d’un an d’ancienneté et 3 mois à partir de 3 ans.

Pour les agents IRCANTEC, la maternité exige 6 mois d’ancienneté et reprend les durées de 16 à 46 semaines selon la situation. La paternité, l’adoption et les états pathologiques liés à la grossesse ou aux couches sont également couverts sous condition d’ancienneté. Les prestations sont généralement calculées sur le traitement ainsi que sur les indemnités de résidence et le supplément familial de traitement, avant déduction éventuelle des prestations de la Sécurité sociale.

Gestion du contrat et des sinistres

L’offre doit présenter les modalités de gestion du contrat et des sinistres, notamment :

• un interlocuteur unique et son délai moyen de réponse aux demandes de modification ;
• les délais d’instruction, d’accusé de réception, d’expertise, de paiement et de prise en charge des contre-visites ;
• la gestion des recours, le contrôle médical et le respect des avis de la commission de réforme et du comité médical ;
• la fourniture de statistiques annuelles sur l’évolution des risques par catégorie et par tranche d’âge, le coût des sinistres, le nombre de jours d’arrêt et le montant restant à la charge de l’assureur ;
• les modalités de revalorisation des prestations, de prise en compte des rechutes et de requalification du type de congé après résiliation ;
• la prise en compte des pathologies à la date de la première constatation médicale lorsque le fait générateur est antérieur.

Les services annexes à renseigner dans l’offre comprennent les contrôles médicaux, expertises, restitutions statistiques de sinistralité, formations ou assistance en hygiène et sécurité, aide à la reprise d’activité après un arrêt de longue durée ou un traumatisme, recours contre tiers responsable, assistance juridique et assistance psychologique.