Assurance des risques statutaires

Le contrat couvre les prestations statutaires à la charge du souscripteur envers ses agents affiliés à la CNRACL. Les agents sont assurés automatiquement dès leur prise de fonction, avec mise à jour des effectifs en fin d’exercice.

Garanties et prestations

L’offre de base prévoit :

• le décès ;
• les accidents et maladies imputables au service, avec une franchise de 15 jours ;
• la maladie de longue durée ou de longue maladie, avec une franchise de 90 jours.

Les dispositions particulières sont facultatives et peuvent faire l’objet de variantes. Le contrat est géré en capitalisation : les prestations liées aux événements survenus pendant la période garantie restent couvertes jusqu’à épuisement des droits, y compris après résiliation. Les rechutes issues d’un événement garanti pendant la période du contrat sont également couvertes après résiliation. Une rechute liée à un événement antérieur à la souscription est assimilée à un nouvel événement seulement si le refus de prise en charge par l’assureur précédent est avéré et juridiquement justifié ; elle est alors gérée en répartition.

Les remboursements intègrent les éléments de rémunération entrant dans l’assiette de prime. Les prestations sont automatiquement revalorisées selon l’évolution des rémunérations de la fonction publique et l’avancement de l’agent, sans limitation de durée.

Conditions particulières des garanties

Pour le décès, le capital est calculé selon la réglementation applicable au jour du décès. La garantie inclut les agents déjà en arrêt à la prise d’effet, ne comporte aucune exclusion, y compris en cas de suicide, et bénéficie également aux conjoints pacsés.

Pour les accidents imputables au service, le règlement des frais de soins aux praticiens s’effectue par tiers payant. Sont notamment concernés les honoraires médicaux et chirurgicaux, les soins, médicaments et analyses, les cures thermales, les prothèses et l’optique, les transports, ainsi que la rééducation et la réadaptation professionnelle, selon les références réglementaires indiquées au CCTP.

Le temps partiel thérapeutique est couvert s’il est lié à un arrêt de travail assuré ; sans arrêt préalable, il n’est couvert que si la garantie « maladie ordinaire » est souscrite. La franchise exprimée en jours s’applique à l’ensemble des arrêts liés au même événement et n’est pas appliquée une seconde fois en cas de rechute prolongeant l’arrêt au-delà de la franchise.

Gestion des sinistres

L’assureur prend en charge et organise les expertises médicales des dossiers couverts nécessitant l’avis du Conseil médical. En cas de désaccord sur la qualification de l’arrêt, il s’engage à se ranger à l’avis du souscripteur ou du Conseil médical. Lorsqu’un sinistre met en cause un tiers, il exerce le recours pour les sommes restant éventuellement à la charge du souscripteur.

L’annexe de gestion à l’offre demande de préciser notamment la mise à disposition d’un gestionnaire dédié et d’une plateforme en ligne, les fonctions de déclaration et de suivi des sinistres et d’accès aux statistiques, l’accusé de réception, les délais de déclaration et de transmission des justificatifs médicaux, les modalités du tiers payant, les contrôles et expertises, leur coût et leur délai, la gestion des recours et la transmission d’un bilan de sinistralité ou d’un bilan social.