Assurance complémentaire santé collective

Le titulaire souscrit et gère un contrat collectif à adhésion obligatoire pour les agents entrant dans le champ des bénéficiaires, sous réserve des dispenses réglementaires. Les ayants droit peuvent adhérer facultativement. La population de référence indiquée est de 140 agents. Aucun questionnaire médical ne peut être demandé lorsque la réglementation applicable ne le permet pas.

Trois niveaux de garanties

L’offre présente un socle de base et deux options facultatives — couverture améliorée et couverture renforcée — souscriptibles uniquement en complément du socle. Les niveaux doivent respecter les règles des contrats responsables et être comparables dans un tableau détaillé. Pour chaque poste, le candidat indique notamment les remboursements en pourcentage de la BRSS et/ou en forfait, plafonds, renouvellements, exclusions et conditions particulières. Toute garantie non expressément mentionnée est réputée non couverte.

Les postes à couvrir comprennent :

• Hospitalisation : séjour, honoraires médicaux et chirurgicaux, dépassements selon l’offre, forfait journalier hospitalier sans limitation de durée lorsqu’il est réglementairement applicable, transport lorsqu’il est pris en charge, chambre particulière, lit accompagnant pour un enfant ou une personne dépendante selon les conditions du contrat, et actes techniques. Le candidat précise plafonds, exclusions et délais de prise en charge.
• Soins courants et pharmacie : consultations de généralistes et spécialistes, visites à domicile, actes techniques, radiologie, analyses, imagerie, soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, orthoptie et pédicurie lorsqu’elle est garantie ; médicaments remboursés par l’Assurance Maladie et garanties complémentaires éventuellement proposées pour médicaments faiblement remboursés, dispositifs médicaux, vaccins non remboursés et produits prescrits en prévention. Les niveaux de remboursement doivent distinguer les médecins selon leur adhésion ou non aux dispositifs conventionnels.
• Dentaire, orthodontie, optique et audiologie : soins conservateurs et chirurgicaux, prothèses fixes ou amovibles, couronnes, bridges, inlays/onlays, implants lorsqu’ils sont garantis, parodontologie si prévue, orthodontie remboursée ou non par l’Assurance Maladie si proposée, montures, verres simples, complexes ou très complexes, lentilles garanties, aides auditives et accessoires. Les prestations du dispositif « 100 % Santé » sont incluses. Les plafonds, forfaits et délais de renouvellement sont précisés ; les conditions propres aux enfants sont indiquées pour l’optique.
• Maternité, médecines complémentaires, prévention et assistance : garanties relatives aux frais d’accouchement, chambre particulière, éventuelles primes de naissance ou d’adoption et accompagnement ; garanties éventuellement proposées pour ostéopathie, chiropractie, acupuncture, diététique, psychomotricité et consultations de psychologues non prises en charge, avec nombre annuel de séances et plafonds. La prévention peut couvrir bilans, dépistages, vaccinations non remboursées, prévention cardiovasculaire et des cancers, sevrage tabagique et nutrition. Un service d’assistance est prévu, avec modalités d’accès et limitations précisées par le candidat ; il peut notamment concerner hospitalisation, aide à domicile, garde d’enfants, aidants, soutien psychologique, retour après hospitalisation et information médicale.

Adhésions et gestion des prestations

Le titulaire prend en charge affiliations, adhésions, radiations, ayants droit, changements de situation, reprises de couverture, changements de formule, mise à jour des droits, attestations et suivi des cotisations. Il propose un bulletin papier, un parcours dématérialisé et une signature électronique lorsque possible. Délais maximum : enregistrement d’une adhésion sous 5 jours ouvrés, création de l’espace adhérent sous 48 heures, délivrance de la carte de tiers payant sous 5 jours ouvrés et prise en compte d’une modification de situation sous 5 jours ouvrés après réception des justificatifs. Les demandes de dispense sont formulées par écrit auprès de l’établissement avec justificatifs ; le titulaire fournit les formulaires et en assure la gestion administrative en lien avec lui.

La télétransmission NOEMIE avec l’Assurance Maladie Obligatoire fonctionne dès l’ouverture des droits. Chaque bénéficiaire reçoit une carte de tiers payant dématérialisée, disponible dans l’espace adhérent et l’application mobile et téléchargeable ; une carte papier est fournie sur demande et le renouvellement est automatique. Si le titulaire dispose d’un réseau partenaire, il en décrit le nombre de professionnels, la couverture territoriale et les avantages. Il indique ses engagements de traitement des remboursements et présente un plan d’actions correctives en cas de dysfonctionnement majeur.

Relation, outils et pilotage

Le service téléphonique est accessible au minimum du lundi au vendredi ; le candidat précise horaires et amplitudes. L’espace personnel sécurisé permet notamment de consulter garanties, remboursements et cotisations, télécharger des décomptes et la carte, modifier ses coordonnées et transmettre des justificatifs de façon sécurisée. L’application mobile, compatible avec les principaux systèmes d’exploitation, donne accès au suivi des remboursements, aux garanties, à la carte et à l’envoi de justificatifs ; elle peut géolocaliser les professionnels partenaires lorsque cette fonctionnalité existe. Le titulaire fournit notice, guide des garanties, FAQ et supports adaptés et participe, à la demande de l’établissement, aux réunions d’information.

Un responsable de contrat dédié traite les questions administratives et techniques, réclamations complexes et indicateurs. Le titulaire participe à au moins une réunion annuelle, avec réunions complémentaires possibles à la demande de l’établissement. Un tableau de bord annuel détaille adhérents et évolutions, catégories d’agents et ayants droit, cotisations encaissées, prestations versées, rapport prestations/cotisations, sinistralité, délais moyens de remboursement, dossiers traités, réclamations, satisfaction lorsqu’elle est mesurée, télétransmission et actions de prévention. Il est transmis en PDF et Excel.

Prévention, sécurité et livrables

Un programme annuel de prévention est établi en concertation avec l’établissement, en tenant compte des métiers exercés. Il peut couvrir TMS, risques psychosociaux, QVCT, santé mentale, épuisement professionnel, sommeil, nutrition, activité physique adaptée, addictions, risques cardiovasculaires, dépistages, vaccination et sensibilisation. Le programme présenté avant le 31 janvier de chaque année précise thèmes, modalités d’intervention, calendrier prévisionnel, supports pédagogiques et indicateurs d’évaluation ; les supports de communication sont fournis sans coût supplémentaire. Le candidat décrit aussi ses aides exceptionnelles, soutiens aux aidants, prestations d’assistance sociale et aides en cas de difficultés financières ou de maladie grave, avec critères, plafonds et modalités de saisine.

Les outils numériques doivent assurer confidentialité, intégrité, disponibilité et traçabilité ; leur maintenance et leurs mises à jour sont assurées pendant le marché. En cas d’interruption supérieure à 4 heures ouvrées, le titulaire informe immédiatement l’établissement et met en œuvre les mesures de rétablissement. Les livrables prévus comprennent à la prise d’effet notice, guide, supports, modèle de bulletin, calendrier de prévention et coordonnées des interlocuteurs ; chaque année, rapport d’exécution, tableau de bord, bilans prévention et réclamations, rapport de sinistralité et propositions d’amélioration ; sur demande, statistiques, analyses, indicateurs ou comptes rendus complémentaires. Les livrables sont remis en PDF et Excel. En fin de marché, le titulaire assure la continuité jusqu’au nouveau contrat et transmet les données statistiques, tableaux de bord, informations d’adhésion et éléments utiles à la continuité de gestion, sans coût supplémentaire sauf prestations exceptionnelles expressément demandées.