Souscription et gestion d’un contrat collectif de complémentaire santé

Le titulaire souscrit, met en place et gère un contrat collectif de complémentaire santé à adhésion obligatoire, avec un niveau unique de garanties. Le régime couvre les salariés de droit privé de l’Office de Tourisme et de l’activité de gestion des campings, relevant respectivement des conventions collectives des organismes de tourisme et de l’hôtellerie de plein air, ainsi que les deux directeurs relevant du droit public. Les dispenses légalement, réglementairement ou conventionnellement applicables doivent être suivies, tracées et justifiées.

Garanties et bénéficiaires

Les ayants droit peuvent être affiliés selon quatre structures familiales : isolé, isolé + enfant(s), couple et couple + enfant(s). Sont notamment concernés le conjoint, le partenaire de PACS, le concubin et les enfants répondant aux conditions d’âge, d’études, de recherche d’un premier emploi ou d’invalidité prévues au contrat.

Le titulaire fournit une couverture conforme aux contrats responsables et aux règles légales, réglementaires, conventionnelles et statutaires applicables. Les remboursements doivent être lisibles et exploitables, avec des règles explicites pour les pourcentages de base de remboursement, forfaits, plafonds, fréquences, droits reconstituables et périodes de référence. Les plafonds et forfaits sont exprimés par année civile ou semestre civil, sauf exception légalement ou contractuellement prévue.

Affiliation, prestations et accompagnement

Le titulaire assure la gestion des adhésions, affiliations, radiations, changements de situation familiale ou administrative, dispenses et maintiens de droits, sans rupture de couverture. Il fournit les formulaires, justificatifs, notices, supports d’information et circuits de gestion nécessaires, ainsi qu’un interlocuteur pour les situations complexes.

Il assure notamment :

• la liquidation des prestations et le traitement des remboursements ;
• la gestion du tiers payant et des prises en charge hospitalières ;
• les relations avec les professionnels de santé et, le cas échéant, la télétransmission avec les régimes obligatoires ;
• le traitement des réclamations, dossiers litigieux, contestations, refus, réductions et reports de remboursement ;
• la gestion de la portabilité gratuite des garanties dans la limite de douze mois lorsque les conditions sont réunies, puis le maintien facultatif prévu par la loi Évin, sans sélection médicale.

Outils, déploiement et pilotage

Un espace personnel sécurisé permet aux assurés de consulter garanties, remboursements, demandes, documents et informations utiles. Un espace employeur ou accès équivalent permet à l’Acheteur de suivre affiliations, radiations, dispenses, consommation, indicateurs et pilotage. Le titulaire décrit les habilitations, la sécurité, la disponibilité et l’assistance associées.

Le déploiement comprend la préparation, la reprise ou bascule, la collecte et fiabilisation des données, l’ouverture des droits, l’émission des documents contractuels, l’information des salariés et l’accompagnement des services de l’Acheteur. Les supports sont en français, clairs, accessibles et cohérents avec les garanties contractuelles.

Le titulaire formalise des engagements vérifiables sur les délais d’affiliation, de mise à jour des droits, de remboursement et de réponse aux réclamations, la relation téléphonique, la disponibilité des services en ligne et la mise à jour des données. Les écarts donnent lieu à un plan d’action correctif documenté.

Un reporting annuel comprend notamment le compte de résultat, la sinistralité, la ventilation des prestations par grands postes, la structure démographique, l’évolution des dépenses et les données utiles à l’équilibre du régime. Le titulaire participe au minimum à une réunion annuelle de pilotage.

Facturation, sécurité et fin de contrat

Les appels de cotisations sont établis séparément pour l’Office de Tourisme et la Gestion des Campings, avec identification des bénéficiaires, structures familiales, mouvements, régularisations et montants. Les deux établissements conservent toutefois un régime, des garanties et une tarification uniques et mutualisés. Les factures sont transmises électroniquement, notamment via Chorus Pro lorsqu’il est applicable, avec le SIRET de l’établissement destinataire.

Les données échangées sont limitées au nécessaire et sécurisées. Les données individuelles de santé ne sont pas communiquées à l’Acheteur ; les données de pilotage et de sinistralité sont agrégées ou anonymisées. En fin de contrat, le titulaire transmet les données, historiques, situations en cours, états administratifs et éléments de pilotage nécessaires à la continuité et à la reprise du régime.