Assurance collective de prévoyance et complémentaire santé

Le lot met en place une couverture collective de frais de santé pour les agents du SIBA, avec un socle et deux niveaux de renfort facultatifs. Le contrat couvre les soins courants, l’hospitalisation, l’optique, le dentaire, l’audiologie et plusieurs prestations de prévention et d’assistance. L’offre distingue les collèges Isolé, Duo, Famille, Retraité et enfant de retraité.

Bénéficiaires et adhésion

La couverture est ouverte aux agents actifs, y compris les marins relevant de l’ENIM, à leurs conjoints, partenaires de PACS ou concubins et à leurs enfants à charge : jusqu’à 18 ans, jusqu’à 26 ans sous certaines conditions d’études, d’apprentissage ou de recherche d’emploi, ou sans limite d’âge si le handicap a été reconnu avant le 21e anniversaire. Les anciens agents retraités peuvent adhérer sans participation financière de l’employeur. L’adhésion se fait sans sélection médicale, examen ou questionnaire de santé, sans refus d’un bénéficiaire éligible et sans délai de carence ; les garanties prennent effet au premier jour du mois suivant la réception de la demande.

Garanties de soins

Les niveaux ci-dessous correspondent au socle, au renfort 1 et au renfort 2, respectivement.

| Poste | Garanties principales prévues |
|---|---|
| Soins courants | Consultations généralistes et spécialistes : 125/150/200 % BRSS pour les praticiens OPTAM et 105/130/180 % pour les non-signataires. Actes techniques médicaux : 100/150/200 % pour les signataires et 100/130/180 % pour les non-signataires. Auxiliaires médicaux et analyses de laboratoire : 100/150/200 % BRSS. Télésurveillance, transports remboursés par le régime obligatoire et médicaments remboursés : 100 % BRSS ; psychologues remboursés par le régime obligatoire, jusqu’à 12 séances par an : 100 % BRSS. |
| Hospitalisation | Frais de séjour : 100 % des frais réels en établissement conventionné et 80 % en établissement non conventionné. Forfait journalier hospitalier et forfait patient urgences : 100 % des frais réels. Chambre particulière : 2 % PMSS par jour ; chambre particulière en ambulatoire : 20 € par jour. Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans : 0,75/1/1,5 % PMSS. Le tableau prévoit aussi des niveaux gradués d’honoraires médicaux et chirurgicaux selon l’adhésion à l’OPTAM et le type d’établissement. |
| Optique | Équipements 100 % Santé de classe A : prise en charge à 100 % dans la limite des PLV. En classe B, monture limitée à 100 € ; forfaits pour deux verres simples de 140/250/320 €, deux verres complexes de 200/450/600 € et deux verres très complexes de 300/600/700 €, avec montants différenciés pour les combinaisons de verres simples, complexes et très complexes. Renouvellement d’un équipement complet en principe par période de deux ans, annuel pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue justifiée. Lentilles acceptées par le régime obligatoire : 100 % BRSS + 4/7/10 % PMSS par an ; chirurgie réfractive : 5/7/12 % PMSS par œil. |
| Dentaire | Soins et actes remboursés : 100 % BRSS ; orthodontie remboursée : 200/300/300 % BRSS par semestre ; inlays/onlays/overlays : 100/200/200 % ; inlays-core : 300/400/450 %. Prothèses 100 % Santé : 100 % dans la limite des HLF ; paniers à tarifs maîtrisés ou libres : 300/400/450 % BRSS. Pour les actes non remboursés : prothèses 13 % PMSS par prothèse et bénéficiaire aux renforts ; orthodontie 15 % PMSS par semestre aux renforts ; implantologie 15/20 % PMSS par implant, dans la limite de deux par an et par bénéficiaire. |
| Aides auditives | Classe I : 100 % dans la limite des PLV. Classe II, dans la limite de 1 700 € par oreille tous les quatre ans pour les plus de 20 ans et de 1 400 € pour les moins de 20 ans : 100 % BRSS au socle, puis 100 % BRSS + 15/30 % PMSS aux renforts. Piles et petits accessoires : 100 % BRSS ; aides non remboursées : 10/15 % PMSS aux renforts. |
| Autres prestations | Médecines douces et certaines dépenses de prévention non remboursées : forfaits de 2/3/4 % PMSS selon les actes, par an et par bénéficiaire. Cures thermales acceptées par le régime obligatoire : 100 % BRSS au socle, puis 100 % BRSS + 5/10 % PMSS aux renforts. Sevrage tabagique : 80/100/120 € par an et bénéficiaire. Soins à l’étranger, assistance et téléconsultation 24 h/24 et 7 j/7 sont prévus dans les trois niveaux. |

Gestion, solidarité et maîtrise tarifaire

L’assureur met en place la télétransmission NOEMIE, une attestation annuelle de tiers payant papier ou dématérialisée et un espace assuré sécurisé pour le suivi des remboursements. Les demandes complètes sont généralement réglées sous 48 à 72 heures ouvrées. Le portail employeur ne donne pas accès aux données médicales individuelles ; les informations transmises à la collectivité sont statistiques et anonymisées. Un rapport annuel de pilotage est remis avant le 30 juin.

Le titulaire collecte un prélèvement de 2 % sur les cotisations nettes de taxes destiné au Fonds national de solidarité. Pour les anciens agents radiés (retraités ou chômeurs), le maintien proposé prévoit un tarif identique à celui des actifs la première année, une majoration maximale de 25 % la deuxième année et de 50 % la troisième année. Les cotisations sont fermes pendant la première année ; les hausses ultérieures sont révisables avec l’accord des parties, plafonnées à 10 % par an sauf cas de dépassement prévus au contrat. Les taux de frais de gestion restent fermes pendant la convention. Les prix proposés par catégorie sont à renseigner dans l’acte d’engagement.