Couverture complémentaire de frais de santé

La prestation consiste à assurer une couverture complémentaire de frais de santé pour les agents permanents et non permanents de la Ville et du CCAS de Longwy, ainsi que pour les retraités concernés. Le régime de base est à adhésion obligatoire pour les agents ; des régimes ou options complémentaires peuvent être proposés selon les documents contractuels. Les garanties couvrent les risques liés à l’atteinte à l’intégrité physique et à la maternité.

Le dispositif comprend notamment :

• soins courants : consultations généralistes et spécialistes, actes techniques, radiologie, imagerie lourde, analyses, soins infirmiers, kinésithérapie, orthophonie, orthoptie, sages-femmes et téléconsultation ;
• pharmacie et appareillage : médicaments, vaccins remboursables ou non, petit et grand appareillage, prothèses capillaires et semelles orthopédiques ;
• hospitalisation : frais de séjour, forfait journalier, honoraires chirurgicaux et anesthésiques selon secteur tarifaire, chambres particulières, chambre ambulatoire, accompagnant, transport sanitaire, hospitalisation à domicile, soins de suite et hospitalisation psychiatrique ;
• dentaire : soins, chirurgie, prothèses des paniers 100 % Santé, prothèses à tarifs maîtrisés ou libres, inlay-core, inlay/onlay, orthodontie, implantologie et parodontologie ;
• optique et audiologie : équipements 100 % Santé, montures et verres à tarifs libres, lentilles, chirurgie réfractive, aides auditives, équipements bilatéraux, piles, accessoires, réparations et renouvellements ;
• maternité et famille : suivi de grossesse, accouchement, chambre particulière, naissance ou adoption, PMA et couverture du nouveau-né ;
• prévention et santé mentale : médecines douces, cure thermale, psychiatrie, psychologie conventionnée ou non et hospitalisation psychiatrique ;
• assistance et services : tiers payant, réseau de soins, deuxième avis médical, aide ménagère, garde d’enfants, rapatriement sanitaire et analyse de devis.

Les niveaux de garanties doivent au minimum atteindre ceux présentés dans le document quantitatif et qualitatif. À titre de repères, les garanties prévoient notamment des remboursements différenciés selon les secteurs OPTAM et non-OPTAM, des niveaux pouvant atteindre 150 % BR pour certains spécialistes, 130 à 150 % BR pour les honoraires hospitaliers OPTAM-CO, des forfaits de chambre particulière de 45 ou 90 €, des forfaits optiques de 200 à 500 € selon la complexité des verres, ainsi que des forfaits dédiés pour l’implantologie, l’orthodontie, les lentilles, la chirurgie réfractive et les médecines douces. Les plafonds, franchises, délais de carence, limites, exceptions et réserves éventuelles doivent être explicitement décrits.

Déploiement et gestion

La mise en œuvre comprend l’enrôlement collectif des agents, l’adhésion des nouveaux agents, la gestion des radiations et l’information des bénéficiaires. Le titulaire décrit les outils dématérialisés, les échanges de fichiers ou interfaces avec les services RH, l’éventuelle DSN et l’espace employeur.

Le titulaire doit prévoir :

• des équipes commerciales, techniques et de gestion identifiées, avec interlocuteurs, coordonnées et plages de disponibilité ;
• la formation des personnels du groupement utilisant les outils de gestion des adhésions, cotisations et prestations ;
• des supports d’information contractuelle et réglementaire, les conditions générales, les conditions particulières et la convention de participation ;
• un espace employeur permettant notamment le suivi des adhésions, garanties et cotisations ;
• un espace dédié aux agents, éventuellement complété par une application mobile, pour le suivi des décomptes et des prestations ;
• un dispositif de permanences, réunions d’information, assistance téléphonique non surtaxée, adresses électroniques dédiées et présence territoriale ;
• des actions spécifiques pour les nouveaux agents, les agents âgés et les personnes davantage exposées aux risques.

La gestion des cotisations couvre l’implémentation du prélèvement sur salaire, la collecte des données nécessaires, les échanges avec l’employeur et le suivi des encaissements. La gestion des prestations précise les processus de remboursement, la qualité de service, les délais de versement en télétransmission et sur dossier papier, le délai de traitement des demandes de devis, le tiers payant et l’étendue de son réseau.

Pilotage, suivi et contrôle

Le titulaire fournit les éléments permettant de contrôler les délais de traitement et la bonne exécution des prestations. Le suivi comprend notamment un compte de résultats global et par régime, les cotisations, prestations versées, provisions et résultats, la ventilation de la consommation médicale par poste de soins, les données démographiques des adhérents, le délai moyen de traitement des remboursements et le volume de dossiers traités.

Les modalités de présentation et le calendrier de production sont définis lors de la mise en place. Le titulaire participe aux réunions et comités de suivi, répond aux demandes d’extraction ou d’information du groupement et fournit les documents contractuels, notices, tableaux de bord, comptes rendus et informations nécessaires au pilotage. Des pénalités sont prévues en cas de retard documentaire, de données non conformes, de retard de versement des prestations, d’absence aux comités ou de dépassement de l’engagement d’évolution tarifaire.