Services d’assurance santé et prévoyance

Mise en place d’une police de frais de santé en complément du régime obligatoire, selon la solution de base attendue et les minima de la convention collective SYNTEC. L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés concernés ; la couverture du conjoint ou concubin et des enfants à charge est facultative. Les garanties proposées sont détaillées dans le DQE à compléter par le candidat, selon les unités demandées (TM, BRSS ou % du PMSS) : les tableaux fournis ne fixent pas les montants de remboursement.

Postes couverts

• Hospitalisation et maternité : honoraires, frais de séjour, forfait hospitalier, transport, chambre particulière, lit d’accompagnement pour un enfant de moins de 16 ans et allocation de naissance ou d’adoption.
• Soins courants : consultations, actes médicaux, auxiliaires médicaux, radiologie, analyses de laboratoire, médicaments, vaccins et médecines douces.
• Dentaire : soins, prothèses, inlays/onlays, orthodontie, implantologie et parodontologie. Le tableau prévoit une limite de 3 prothèses par an et par assuré, hors couronne sur implant ; au-delà, le remboursement indiqué est de 125 % BRSS.
• Optique et aides auditives : équipements 100 % Santé et offre libre, lentilles, chirurgie réfractive et accessoires. Le DQE prévoit un équipement optique tous les 2 ans par bénéficiaire, ou un par an pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue ; pour les aides auditives, un équipement par oreille tous les 4 ans.
• Autres prestations : appareillage, fauteuil roulant, lit médical, cures thermales acceptées par la Sécurité sociale, certains dépistages, contraception prescrite et sevrage tabagique ; services proposés dans le DQE, dont tiers payant, réseau de soins et téléconsultation.

Les frais remboursés par la Sécurité sociale sont couverts, ainsi que certains frais hors nomenclature lorsqu’ils figurent dans les garanties. Le remboursement ne peut excéder les frais restant à la charge du participant après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre organisme complémentaire. Les demandes doivent être présentées dans les 2 ans suivant les soins. Les prestations sont réglées par virement, au plus tard 8 jours après réception du dossier complet. La carte de tiers payant couvre au minimum pharmacie, radiologie, analyses biologiques et hospitalisation ; une prise en charge directe est aussi prévue en optique, y compris auprès d’opticiens hors réseau.

Le titulaire désigne un interlocuteur de gestion et met en place un extranet employeur. Il fournit chaque année un compte de résultat détaillant les sinistres, garanties, montants payés, provisions éventuelles, frais de gestion et taxes.