Services d’assurance santé et prévoyance

Remboursement complémentaire des soins médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des garanties et des frais réellement engagés. Le régime comprend une base obligatoire et des options facultatives.

La couverture vise les salariés en CDI ou CDD, certains salariés dont le contrat est suspendu, ainsi que, selon les conditions prévues, le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, les enfants à charge et certains ascendants. La portabilité et certains maintiens pour anciens salariés, retraités ou personnes couvertes après un décès sont prévus.

Garanties de base

• Hospitalisation et maternité : honoraires chirurgicaux jusqu’à 400 % BRSS pour les praticiens adhérents à l’OPTAM/OPTAM-CO, 200 % BRSS dans plusieurs situations, frais de séjour à 100 % BRSS ou frais réels selon le secteur, forfait hospitalier à 100 % des frais réels sans limitation de durée, transport à 100 % BRSS, chambre particulière à 4 % du PMSS par jour et lit d’accompagnement à 3 % du PMSS par jour.
• Allocation naissance-adoption de 20 % du PMSS, doublée en cas de naissance gémellaire.
• Soins courants, consultations, actes techniques, auxiliaires médicaux et analyses jusqu’à 250 % BRSS dans les situations prévues, avec des niveaux de 200 % BRSS pour certaines situations hors OPTAM ou non conventionnées.
• Médecines douces : 60 € par consultation, dans la limite de 4 séances par an et par bénéficiaire.
• Médicaments remboursés à 100 % BRSS ; médicaments prescrits non pris en charge jusqu’à 1 % du PMSS par an et par bénéficiaire ; vaccins prescrits non pris en charge jusqu’à 6 % du PMSS.
• Dentaire : soins à 270 %, inlay/onlay à 200 % BRSS, prothèses prises en charge jusqu’à 450 % BRSS pour les dents du sourire, orthodontie remboursée à 400 % BRSS par semestre et prothèses non prises en charge jusqu’à 9 % du PMSS par an et par bénéficiaire.
• Optique : un équipement tous les 2 ans par bénéficiaire, ou tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue ; monture de l’offre libre plafonnée à 100 €, lentilles jusqu’à 10 % du PMSS et chirurgie réfractive jusqu’à 21 % du PMSS par œil.
• Aides auditives : un équipement par oreille tous les 4 ans ; équipement de classe I à 100 % des frais réels et équipement de classe II jusqu’à 1 000 € par oreille, avec plafond de 1 700 € par oreille sous déduction de la Sécurité sociale.
• Appareillage, fauteuil roulant, lit médical et prothèses non dentaires ou auditives jusqu’à 300 % BRSS ; cures thermales jusqu’à 15 % du PMSS.

Options et gestion

Deux options se substituent à certains niveaux de base : une option dentaire étendue et une option optique étendue. L’option dentaire porte notamment les soins et inlay/onlay à 350 % BRSS, les prothèses du sourire à 500 % BRSS, l’implantologie à 28 % du PMSS et l’orthodontie remboursée à 500 % BRSS. L’option optique porte notamment les lentilles à 11 % du PMSS, la chirurgie réfractive à 25 % du PMSS et les verres de classe B jusqu’à 350 € pour les verres très complexes.

Le titulaire doit assurer le tiers payant, au minimum pour la pharmacie, la radiologie et les laboratoires, ainsi qu’une prise en charge directe auprès des opticiens. Il fournit une carte de tiers payant, un accord de prise en charge hospitalière et un règlement par virement. Les prestations sont annoncées sous 8 jours après réception des pièces complètes, et le CCTP prévoit également un délai maximal de 72 heures pour les remboursements.

La gestion comprend la télétransmission, un interlocuteur dédié, un extranet employeur, une notice d’information, le suivi des affiliations et radiations, ainsi qu’un compte de résultat annuel présentant les sinistres, provisions, frais de gestion et taxes. Les demandes non télétransmises doivent être accompagnées des décomptes, factures et justificatifs requis.