Régime complémentaire santé collectif obligatoire

Mise en place et gestion d’un régime complémentaire santé à adhésion obligatoire, avec un régime unique pour la catégorie assurée. L’affiliation concerne l’ensemble du personnel, sous réserve des dispenses réglementaires ; l’effectif indiqué est de 36 salariés au 31 août 2026. Les bénéficiaires comprennent les salariés et, selon les conditions prévues, leur conjoint, partenaire de PACS ou concubin ainsi que leurs enfants. L’adhésion des ayants droit est obligatoire dans les cas précisés au contrat, notamment pour le conjoint sans revenu et les enfants effectivement à charge.

Garanties minimales

Les remboursements comprennent les prestations de la Sécurité sociale et doivent respecter les règles des contrats responsables. Les garanties minimales comprennent notamment :

• Hospitalisation : frais de séjour à 300 % BR ; forfait journalier aux frais réels ; honoraires chirurgicaux à 300 % BR pour les signataires et 200 % BR pour les non-signataires ; chambre particulière à 80 €/jour hors ambulatoire et 50 €/jour en ambulatoire ; frais d’accompagnement à 40 €/jour.
• Frais médicaux courants : transport à 100 % BR ; pharmacie à 100 % BR ; analyses et biologie à 150 % BR ; consultations, actes techniques et imagerie à 250 % BR pour les signataires et 200 % BR pour les non-signataires. Grand appareillage : 100 % BR + 700 € ; petit appareillage : 150 % BR + 200 €/an ; appareil auditif : 150 % BR + 300 €/oreille. Le 100 % santé est intégralement remboursé.
• Prévention et autres soins : médecines douces à 150 €/an ; allocation maternité de 300 € ; contraception prescrite non remboursée à 45 €/an ; vaccins ou médicaments homéopathiques prescrits non pris en charge et sevrage tabagique à 50 €/an chacun. Les garanties d’automédication, psychologie, pédicurie-podologie, FIV non prise en charge (limitée à 2), amniocentèse, cure thermale, prévention des jambes et équipement post-cancer sont à proposer et valorisables.
• Optique : monture à 100 € ; verres unifocaux à 320 €, progressifs à 600 € et progressifs complexes à 700 € ; lentilles à 300 € ; chirurgie réfractive à 500 €/œil. Équipement 100 % santé intégralement remboursé.
• Dentaire : inlays-onlays à 400 % BR ; prothèses remboursées à 500 % BR pour les dents visibles et 430 % BR pour les dents non visibles ; prothèses non remboursées à 1 000 €/an ; orthodontie remboursée à 500 % BR et non remboursée à 600 €/an ; implantologie à 900 €/an et parodontologie à 250 €/an. Prothèses 100 % santé intégralement remboursées.

Les candidats peuvent proposer des améliorations et services complémentaires sans réduire les garanties minimales ni créer de choix individuel de niveau de couverture. Ces améliorations peuvent notamment porter sur les postes à reste à charge élevé, la prévention, l’accompagnement et la qualité de service.

Gestion et suivi

Le titulaire assure la gestion des affiliations, radiations, cotisations et prestations. Il met à disposition une plateforme dématérialisée permettant aux salariés de consulter leurs remboursements, garanties et droits. Il fournit une notice à chaque salarié lors de la mise en place du contrat et à chaque modification ; le résumé des garanties est remis avant la prise d’effet.

Les dossiers sont traités en moins de 5 jours à compter de la réception d’un dossier complet ; la définition du dossier complet doit figurer dans le mémoire de gestion. Le titulaire fournit un rapport sur les comptes techniques détaillant notamment cotisations, prestations réglées et servies, produits financiers, provisions techniques et frais du contrat. Avant le 31 mai, sauf la première année, il remet les comptes définitifs de l’exercice précédent par garantie, exercice comptable et exercice de survenance, ainsi que sur 12 mois glissants, et présente les aménagements souhaités pour la prochaine échéance. Les comptes sont présentés lors des réunions annuelles ; des extractions ou analyses techniques et statistiques sont fournies sur demande.

Le dispositif comprend le tiers payant en métropole et outre-mer pour la pharmacie, biologie, radiologie, kinésithérapie, auxiliaires médicaux, optique, dentaire et établissements de soins ; le conventionnement avec des établissements hospitaliers publics ; au moins une réunion annuelle avec les représentants du personnel et la direction, et une avec les gestionnaires du personnel. Des interlocuteurs dédiés sont prévus. En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, l’assureur délivre un accord de prise en charge dans la limite des garanties.

Les garanties sont maintenues dans certaines suspensions du contrat de travail avec maintien de salaire, indemnités journalières complémentaires ou prestations d’incapacité-invalidité financées au moins en partie par l’employeur ou le régime de prévoyance. Dans certains congés sans maintien de salaire, le salarié peut demander le maintien dans les 2 mois et règle alors l’intégralité de la cotisation. La couverture prévoit aussi les modalités de cessation, de portabilité, de maintien individuel prévu par la loi Évin et, après décès de l’assuré, le maintien gratuit des garanties des autres bénéficiaires pendant 3 mois.