Protection sociale complémentaire santé

Gestion d’un régime collectif de protection complémentaire santé pour les salariés actifs et leurs ayants droit, avec maintien de garanties pour certaines catégories de sortants. Le contrat prévoit une formule Standard et deux niveaux optionnels Confort ; les garanties détaillées sont renvoyées au tableau 2026.

Formules et population couverte

• La formule Standard prévoit une cotisation uniforme quelle que soit la composition familiale. L’adhésion des salariés actifs est obligatoire ; celle des ayants droit est présentée comme facultative dans la description des formules. Une autre clause stipule toutefois l’adhésion obligatoire des ayants droit, sous réserve de dérogations : cette articulation est à clarifier.
• Confort Option 1 propose une couverture supérieure à Standard et Confort Option 2 une couverture supérieure à l’Option 1. Ces deux formules sont facultatives, avec cotisation variable selon la composition familiale et sans prise en charge par TPE.
• Les retraités peuvent choisir Standard ou l’une des formules Confort, sans prise en charge de TPE. Le régime concerne les salariés en CDI ou CDD, sans distinction de collège ; les règles détaillent les catégories de conjoints, partenaires, concubins et enfants éligibles.

Les données de référence indiquent environ 104 salariés et 268 bénéficiaires. Pour les actifs, le tableau de décembre 2025 dénombre 54 adhérents en base, 20 en Option 1 et 30 en Option 2 ; il recense également 51 conjoints et 113 enfants/ayants droit. Le compte de résultat donne un ratio sinistres/primes global de 117 % en 2022, 146 % en 2023, 124 % en 2024 et 123 % en 2025.

Affiliation et gestion du régime

L’exécution s’appuie sur un bon de commande annuel établi à partir d’un volume prévisionnel et d’une liste nominative, puis sur des bons complémentaires trimestriels en cas d’écart. Chaque embauche donne lieu à un bulletin d’adhésion valant bon de commande. Une adhésion en cours de mois entraîne le prorata de la première cotisation ; une radiation en cours de mois prend effet le premier jour du mois suivant, avec cotisation et couverture dues pour le mois complet.

Les prestations comprennent la gestion des affiliations et radiations, le suivi des commandes et des cotisations, une revue de démarrage dans le mois suivant la notification, une réunion semestrielle, des réunions intermédiaires à la demande et un compte rendu établi par le titulaire. Un rapport annuel présente notamment les résultats du dernier exercice, le fonctionnement des réserves, les résultats par exercice de survenance (vision sur cinq ans lorsqu’elle est disponible) et une prévision du nouvel exercice. Il est remis dans les six mois suivant la date anniversaire ; la prévision est à établir dans les huit mois suivant cette date.

Prestations de santé et maintien des droits

Le titulaire fournit le tiers payant aux médecins dans les Bouches-du-Rhône et s’engage à assurer les échanges NOEMIE, au besoin par convention avec la CPAM des Bouches-du-Rhône. Chaque bénéficiaire reçoit une carte de tiers payant permettant de ne pas avancer les frais pharmaceutiques, radiologiques et d’analyses médicales. En cas d’hospitalisation, une prise en charge peut dispenser le bénéficiaire de paiement à la sortie, dans les limites prévues. Une liste annuelle des conventions de tiers payant conclues avec les professionnels de santé est transmise à TPE.

Le régime prévoit la portabilité des droits et le maintien des garanties pour les anciens salariés bénéficiaires d’une rente d’invalidité ou d’un revenu de remplacement, les ayants droit d’un assuré décédé et les anciens salariés retraités. Les garanties des sorties Loi Évin doivent être identiques à celles des actifs. Les résultats des retraités ne sont pas mutualisés avec ceux des actifs ; leur contrat doit pouvoir être conservé en cas de non-renouvellement futur du régime des actifs. Les règles tarifaires Loi Évin mentionnées distinguent les adhésions antérieures au 1er juillet 2017 et celles à compter de cette date ; aucune mutualisation des comptes des sorties Loi Évin avec les comptes actifs n’est souhaitée.

Données, confidentialité et suivi

Le titulaire agit comme responsable de traitement et doit respecter la réglementation relative aux données personnelles, notamment le RGPD, et mettre en œuvre des mesures techniques et organisationnelles de sécurité adaptées. Les informations concernant les assurés et les éléments confidentiels obtenus pour exécuter le régime sont à protéger et à n’utiliser que pour les prestations prévues.