Protection sociale complémentaire santé

Mise en place d’une convention de participation unique couvrant les frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation réellement engagés en cas de maladie, maternité ou accident, en complément du régime de base de la Sécurité sociale. Le contrat doit respecter le régime des contrats responsables et évoluer avec les dispositions législatives et réglementaires applicables.

La couverture concerne les fonctionnaires et agents de droit public ou privé ainsi que les retraités du souscripteur. Elle peut s’étendre aux conjoints, concubins, partenaires liés par un Pacs, enfants et ascendants remplissant les conditions prévues au contrat.

Admission et bénéficiaires

Les agents en activité régulièrement inscrits dans les effectifs bénéficient automatiquement de l’ensemble des garanties dès leur adhésion, sans refus possible ni contrôle médical. Les agents mis à disposition peuvent être assurés avec l’autorisation de leur employeur. Les retraités et autres bénéficiaires relèvent des conditions d’adhésion prévues par le contrat, sans formalité médicale ou administrative pour les autres bénéficiaires.

Niveaux et tarification

La réponse doit couvrir tous les niveaux de garantie demandés, notamment les niveaux 1 et 2, pour les régimes général et local. Les primes sont exprimées en forfait mensuel et révisables selon l’évolution du plafond mensuel de la Sécurité sociale.

La tarification est déclinée selon :

• l’adhérent seul, l’adulte à charge, l’enfant à charge et la famille ;
• les adhérents en activité de moins de 30 ans, de 30 à 50 ans et de plus de 50 ans, ainsi que les retraités ;
• les différents niveaux de garanties et les régimes général ou local.

Le tarif famille s’applique lorsque la famille comporte au moins deux enfants et lorsqu’il est le plus avantageux pour l’adhérent. Les cotisations ne peuvent dépendre de l’état de santé, du sexe, de la nature de l’emploi ou d’une autre discrimination, et aucun âge maximal d’adhésion ne peut être fixé. Aucune surcotisation ne peut être appliquée après un délai d’adhésion de six mois suivant la mise en place du contrat ou l’entrée dans les effectifs.

Gestion du contrat

Le titulaire assure la gestion des adhésions, des bénéficiaires, des garanties et des sinistres selon les annexes de gestion. Le souscripteur transmet les états nominatifs des adhérents et bénéficiaires, puis les informations relatives aux entrées, sorties, dates et motifs de départ.

Les cotisations sont versées mensuellement par le souscripteur et décomptées mensuellement sur le salaire de l’agent, à terme échu. Les garanties sont acquises dans le monde entier. Le titulaire applique les règles de subrogation, de prescription et de cessation ou maintien des garanties prévues au contrat.

Données et interfaces

Le titulaire doit garantir la confidentialité des données personnelles, leur traitement conformément au RGPD et aux instructions de l’acheteur, ainsi que la formation des personnes autorisées à les traiter. Il doit assister, alerter et conseiller l’acheteur, documenter sa conformité à la demande et obtenir son autorisation écrite avant tout recours à un sous-traitant.