Assurance complémentaire santé

La prestation consiste à assurer, dans le cadre d’une convention de participation, les agents territoriaux et leurs ayants droit au titre d’un contrat collectif d’assurance complémentaire au régime de base de la Sécurité sociale. Les contrats subséquents sont à adhésion facultative, responsables et soumis aux principes de solidarité intergénérationnelle.

Les prestations sont versées dans la limite des frais réellement engagés. Le cumul des remboursements de la Sécurité sociale et de l’assureur ne peut excéder ces frais. Les garanties demandées sont celles de l’annexe « Garanties 2027 » et peuvent évoluer, à la demande de la collectivité et après concertation, en fonction des résultats du contrat ou de l’évolution des besoins.

Population couverte et adhésion

Peuvent être assurés :

• Les fonctionnaires affiliés à la CNRACL ou détachés ;
• Les fonctionnaires et agents affiliés à l’IRCANTEC, de droit public ou privé ;
• Les agents mis à disposition lorsque leur collectivité d’origine l’autorise ;
• Les retraités de leur dernière collectivité d’emploi.

Les ayants droit comprennent le conjoint, concubin ou partenaire lié par un PACS, ainsi que les enfants jusqu’au 31 décembre suivant leur 20e anniversaire, ou leur 26e anniversaire dans les situations prévues, et les enfants bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés dans les conditions définies au cahier des charges.

L’adhésion s’effectue sans contrôle médical. L’assureur ne peut refuser l’adhésion de l’assuré ou de ses ayants droit. Les agents régulièrement inscrits bénéficient automatiquement et sans délai de l’ensemble des garanties à compter de leur adhésion. Les carences ou franchises doivent être déclarées dans l’offre ; à défaut, l’adhésion est sans carence ni franchise.

Cotisations et évolution du dispositif

Les cotisations sont exprimées selon un taux appliqué au PMSS de l’année N-1, indexé selon le Code de la sécurité sociale, ou selon un montant TTC en euros. Elles sont ventilées par garantie, formule, régime, catégorie d’assuré et composition familiale. La feuille de tarification prévoit trois niveaux : panier de soins, garanties renforcées et garanties supérieures, pour le régime général et le régime local, avec des tarifs distincts pour actifs et retraités.

La collectivité précompte mensuellement les cotisations des agents sur le bulletin de salaire et les reverse mensuellement ou trimestriellement à l’assureur. Pour les retraités ou les agents ne bénéficiant pas de la participation employeur, le prélèvement est mensuel et effectué d’avance sur le compte de l’assuré.

L’assureur transmet le compte de résultat au plus tard le 31 mai de chaque année et sous quinze jours ouvrés sur demande. Le dépassement des limites tarifaires est encadré par l’aggravation de la sinistralité, la variation du nombre d’adhérents, les évolutions démographiques ou les modifications réglementaires, sous réserve d’un changement significatif et de justificatifs détaillés. Le candidat doit notamment produire des prévisions d’adhésion, des comptes de résultats prévisionnels pour les cinq premiers exercices, une projection d’équilibre technique et les transferts de solidarité intergénérationnels et familiaux.

Gestion, accompagnement et restitution des données

La gestion couvre les affiliations et radiations, les ayants droit, les options, les cotisations, les prestations, le tiers payant, les échanges Noémie, les cartes de tiers payant, les espaces numériques et l’assistance aux assurés. Le candidat décrit ses moyens humains, ses interlocuteurs dédiés, ses délais de réponse, ses dispositifs de prévention, son assistance en cas d’immobilisation ou d’hospitalisation et ses outils de gestion.

Le titulaire remet dans les 15 jours suivant la notification les documents contractuels et d’information prévus, notamment la convention de participation, les conditions générales et particulières, les documents d’information, le bulletin individuel d’adhésion, la notice d’information et le document d’information sur le produit d’assurance. Toute communication aux adhérents est soumise à la validation préalable de la personne publique.

Le reporting annuel transmis sous format Excel comprend notamment les collectivités adhérentes, les effectifs et mouvements, les cotisations, les prestations, provisions, frais et taxes, les statistiques détaillées des actes, les remboursements et restes à charge, ainsi que la répartition démographique par âge et sexe. Les données sont ventilées par formule, actifs et retraités, types d’adhérents et évolution N/N-1, selon une trame reconduite chaque année. Un reporting ligne à ligne des soins est également prévu pour l’actuaire désigné par la collectivité.

Les garanties cessent notamment en cas de perte des conditions d’affiliation, de non-paiement, de départ à la retraite sans adhésion comme retraité, de décès ou de résiliation de l’adhésion. Une proposition de contrat individuel doit être adressée dans le mois suivant la cessation, sans motif de refus, avec possibilité d’adhésion sans période probatoire si la demande intervient dans les six mois de la radiation.