Partenariat pour une complémentaire santé communale

Le partenaire sélectionné propose une complémentaire santé aux personnes éligibles. Il contractualise directement avec les usagers ; le CCAS agit uniquement comme médiateur et facilitateur, sans être assureur, souscripteur ni financeur. Le dispositif prévoit une réunion publique d’information, à laquelle participe le partenaire ; le CCAS peut mettre un bureau à disposition pour des permanences.

Bénéficiaires et garanties

Sont éligibles les personnes résidant dans la commune ou y exerçant effectivement une activité professionnelle au jour de la souscription, sous réserve de justificatifs. Aucun critère d’âge, d’état de santé ou de condition physique ne doit être appliqué. Les offres sont ouvertes sans condition de ressources et doivent présenter au minimum trois niveaux de garanties : « minimum », « moyen » et « maximum », avec les garanties exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie.

La proposition détaille notamment les prises en charge des dépassements d’honoraires, forfaits hospitaliers, soins dentaires et optiques, prothèses, frais pharmaceutiques et vaccins, ainsi que les avantages et services complémentaires.

Services aux souscripteurs

Les garanties prennent effet immédiatement, sans délai d’attente ou de carence et sans questionnaire médical. Le tiers payant et la télétransmission sont opérationnels dès la souscription, sous réserve que l’assuré fournisse sa carte d’assuré social. Les demandes de remboursement des frais de santé sont prises en compte dans un délai maximal de 72 heures.

Le partenaire accompagne le changement de complémentaire et les démarches de souscription et de gestion du contrat, notamment la résiliation. Il propose un service en ligne de gestion de compte, un conseiller joignable par téléphone et des permanences physiques régulières dans les locaux communaux, selon les besoins des habitants et tout au long de la relation contractuelle.

Information, prévention et suivi

Le partenaire précise les moyens d’information et de conseil, les modalités d’accompagnement des personnes susceptibles de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS) et, si celle-ci est plus adaptée, leur orientation vers ce dispositif. Il participe aux actions de prévention santé avec la commune et propose ou soutient, avec le CCAS et la commune, des actions de solidarité facilitant l’accès aux droits et aux soins ainsi que des initiatives intergénérationnelles.

À chaque date anniversaire du contrat, il transmet des données de suivi comprenant le nombre de nouveaux et anciens assurés, des statistiques de dépenses par catégorie de soins, l’utilisation des services annexes, l’âge et la situation socioprofessionnelle des souscripteurs, ainsi que le nombre de permanences et le volume de contacts téléphoniques liés au partenariat. Le traitement des données à caractère personnel doit respecter la réglementation applicable.