Contrats groupe prévoyance et complémentaire santé

Garanties et remboursements

• Soins courants : remboursements exprimés en % du tarif conventionné (ex. Socle 100 %, Options 1/2 niveaux supérieurs selon poste et praticien OPTAM ou non).
• Hospitalisation : prises en charge honoraires, actes et forfaits (forfaits chambre particulière exprimés en euros par nuit pour chaque formule).
• Pharmacie : remboursement majoritairement en % ; certains médicaments non remboursables couverts par forfait annuel.
• Optique : distinction panier 100 % santé et équipements non éligibles ; forfaits et plafonds par équipement (verres, monture) détaillés par formule.
• Dentaire : grilles distinctes pour soins courants, prothèses et orthodontie avec taux différenciés selon formule ; forfaits semestriels pour actes non remboursés par la Sécurité sociale.
• Aides auditives : prise en charge en frais réels complétée par primes fixes par oreille selon option ; règles de fréquence (ex. 1 appareil tous les 4 ans) et limites d'âge lorsque spécifié.
• Prestations complémentaires (ostéopathie, diététique, paramédical, actes techniques, imagerie, analyses) avec forfaits annuels et taux selon formule.

Règles techniques et plafonds

• Montants exprimés en % du tarif conventionné sauf lorsque des forfaits en euros sont précisés.
• Plafonds annuels, fréquences minimales/maximales et limites d'âge indiqués pour certains postes.
• Respect des prix limites de vente pour optique et audition.

Gestion opérationnelle et obligations

• Tiers‑payant organisé pour prestataires médicaux et pharmaciens ; organisation du paiement direct.
• Délai de règlement des pièces justificatives : plafond contractuel (précisé dans le cahier des charges).
• Remise d'une notice d'information et d'une plaquette annuelle de remboursements.
• Fourniture annuelle de fichiers de sinistralité au format tableur et bilans statistiques par poste.
• Réunions semestrielles (présentation des résultats) et réunion annuelle de suivi (premier trimestre) avec compte rendu.
• Modalités de modification des garanties/tarifs et maintien de certains droits après résiliation prévues.
• Confidentialité et obligations RGPD à respecter ; absence de discrimination tarifaire et pas d'âge limite d'adhésion.