Gestion des frais de santé

Le titulaire prend en charge la gestion administrative des frais médicaux liés aux accidents de service ou du travail, accidents de trajet et maladies imputables au service (MIS) des agents de la Ville de Paris. Il prépare la liquidation des dépenses et garantit la qualité des données nécessaires aux remboursements. La liquidation, le mandatement et le paiement des créances restent effectués par la Ville.

Les dossiers concernés comprennent les accidents ou MIS non consolidés, les dossiers consolidés avec rechute et ceux faisant l’objet d’un protocole de soins, y compris lorsque l’accident, la maladie, la rechute ou le protocole est antérieur à la prise d’effet du marché. Les agents concernés comprennent les fonctionnaires titulaires ou stagiaires et les agents contractuels.

Traitement des demandes

Les UGD transmettent les dossiers d’accident et les rapports hiérarchiques; le PAMA instruit les demandes de reconnaissance des MIS. Le titulaire organise la réception des bons de prise en charge et des factures des professionnels de santé, en définissant avec eux un circuit formalisé et rapide, qui peut être dématérialisé sous réserve de sécurisation. Le modèle de bon de prise en charge est fourni par le prestataire puis validé par la Ville au démarrage.

Pour chaque demande, le titulaire vérifie notamment :

• la présence de la déclaration d’accident ou la reconnaissance de la MIS, et relance les services si nécessaire, au minimum mensuellement dans les cas prévus;
• l’existence éventuelle d’un tiers responsable, les doubles paiements et la cohérence des soins facturés avec les lésions, en sollicitant au besoin la coordination médicale du PAMA;
• l’identité du créancier, la concordance des factures et justificatifs comptables, du RIB et des données SIREN/SIRET. La non-concordance entre le titulaire du compte et la dénomination INSEE entraîne le rejet de la facture.

Si le tiers payant n’est pas accepté, le titulaire traite les demandes de remboursement des agents selon les mêmes contrôles. En cas de refus d’imputabilité d’une MIS, il organise la transmission du bon à la caisse d’assurance maladie et en informe l’agent et le professionnel de santé, selon des modalités validées par le PAMA. Les factures litigieuses ou dépassant le plafond fixé par la Ville sont soumises au PAMA, dont les instructions écrites sont suivies.

Dépenses couvertes et volumes indicatifs

Les frais susceptibles d’être traités comprennent les honoraires médicaux et chirurgicaux, les frais des auxiliaires médicaux, d’hospitalisation et de cure thermale, les médicaments, analyses, examens de laboratoire et autres fournitures pharmaceutiques, les consultations de contrôle et certificats médicaux, les prothèses et appareils d’orthopédie, les transports liés aux soins, la réadaptation fonctionnelle et professionnelle, ainsi que les lunettes, lentilles et prothèses dentaires endommagées lors de l’accident. Les frais funéraires liés à un accident ou une maladie imputable au service sont également visés, dans la limite des frais exposés et du plafond réglementaire.

Pour les cures thermales reconnues par la Sécurité sociale, les frais visés incluent le transport aller-retour depuis la résidence, dans la limite du tarif d’un billet de train de 2e classe, les frais de cure et honoraires médicaux ainsi que l’hébergement. Le contrôle des dépenses est limité à leur exactitude matérielle sous le seuil communiqué par la Ville; à partir de ce seuil, il porte aussi sur leur utilité, dont la preuve doit être apportée. Les verres sont remboursés intégralement et les montures dans la limite du forfait communiqué par la Ville. Pour les prothèses dentaires, un avis favorable doit être obtenu avant les soins, sur présentation d’un devis.

À titre indicatif et non contractuel, les remboursements totaux étaient de 1 454 119 € TTC en 2024 et de 1 877 551 € TTC en 2025; 14 740 et 16 185 factures ont été traitées ces années-là, et environ 1 000 factures sont refusées par an. Le stock historique cité pour la Ville était de 8 400 factures au 30 septembre 2021.

Relevés, délais et bilans

Chaque semaine, le titulaire établit le récapitulatif des factures à payer et jusqu’à huit relevés hebdomadaires, couvrant les remboursements des agents et des professionnels de santé pour la Ville et ses budgets annexes (TAM, assainissement et ASE). Les relevés sont accompagnés des factures, RIB, justificatifs et données SIREN/SIRET actifs; si le SIRET n’est pas diffusable, la fiche INSEE doit dater de moins de trois mois.

Les demandes des professionnels de santé sont établies et transmises dans les dix jours calendaires au maximum après leur réception; pour les demandes des agents, le délai est de 72 heures au plus tard. Les récapitulatifs et relevés sont transmis à la DRH le vendredi soir et mis à disposition dans la base de données dès le lundi matin. Pour les remboursements avancés par les agents, les pièces destinées au PAMA figurent dans le relevé hebdomadaire, au plus tard 72 heures après réception de la demande et des justificatifs.

Le titulaire transmet des bilans trimestriels dans les 30 jours suivant la fin du trimestre, des bilans annuels dans les deux mois suivant la clôture de l’exercice budgétaire, ainsi qu’un rapport statistique complet au plus tard un mois après chaque année civile. Des statistiques complémentaires peuvent être demandées. Deux comités de pilotage sont prévus par an.

Outil, échanges et transferts

Le titulaire fournit un outil de gestion dématérialisé, dont l’accès, l’utilisation et les développements nécessaires à l’interfaçage avec les systèmes d’information de la Ville sont inclus dans les prix. Les échanges numériques doivent être sécurisés et respecter le secret médical. Le titulaire propose également un outil ou formulaire pour repérer les accidents impliquant un tiers et transmet à la Ville les éléments financiers et informations utiles aux recours, sans divulguer d’informations médicales indues.

La période de préparation de la transition est de quatre semaines. Le titulaire reçoit du précédent titulaire le stock de factures en cours et les pièces associées; à l’échéance, il remet au successeur les dossiers et pièces restant à traiter, tout en poursuivant la gestion des factures détenues jusqu’à leur transfert. Ces transmissions ne constituent pas des prestations distinctes. À titre exceptionnel, des demi-journées d’animation de réunion peuvent être commandées; le titulaire fournit le support et un compte rendu sous sept jours calendaires, au format Word ou équivalent.