Couverture complémentaire santé des agents

Le marché prévoit une couverture complémentaire d’assurance maladie conforme aux contrats solidaires et responsables, avec un panier de garanties et une couverture renforcée. Le dispositif « 100 % Santé » doit garantir un reste à charge nul en optique, dentaire et audiologie.

La couverture concerne les agents contractuels de droit public ou privé, vacataires, saisonniers et stagiaires en activité. Les ayants droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS et enfants à charge au sens fiscal) peuvent être rattachés sur option facultative. Le périmètre prévoit également le maintien des anciens agents retraités et des agents en congé parental, sabbatique, sans solde ou en disponibilité, conformément au mécanisme de solidarité et à la loi Évin.

Les données d’effectifs sont indicatives et présentent un écart entre les passages : le texte mentionne 28 agents actifs et 14 CDD saisonniers ; l’annexe statistique indique 28 agents actifs en CDI, 16 contractuels et stagiaires, 1 ancien agent maintenu au titre de la loi Évin et 14 ayants droit estimés. L’annexe donne notamment des âges moyens de 44 ans pour les agents actifs en CDI, 21,5 ans pour les contractuels et stagiaires et 64 ans pour l’ancien agent maintenu.

Garanties minimales et couverture renforcée

Les taux indiqués ci-dessous incluent la part de la Sécurité sociale lorsque le tableau des garanties le précise.

| Poste | Garantie minimale | Couverture renforcée minimale |
|---|---|---|
| Hospitalisation | Ticket modérateur intégral ; chambre particulière à 60 € par jour ; frais d’accompagnant à 25 € par jour | Ticket modérateur intégral ; reste à charge nul pour la chambre particulière et les frais d’accompagnant |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels, sans limitation de durée | Frais réels, sans limitation de durée |
| Consultations médicales | OPTAM : 150 % BR ; hors OPTAM : 130 % BR | OPTAM : 300 % BR ; hors OPTAM : 180 % BR |
| Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale | 100 % du ticket modérateur pour les médicaments remboursés à 65 %, 30 % ou 15 % | Mêmes garanties minimales |
| Soins et prothèses dentaires | Panier 100 % Santé sans reste à charge ; tarifs libres : 400 % BR | Panier 100 % Santé sans reste à charge ; tarifs libres : 500 % BR |
| Optique | Panier 100 % Santé sans reste à charge ; forfait de 350 € par équipement pour le panier libre | Mêmes montants minimaux ; monture limitée à 100 € au maximum dans le panier libre |
| Audiologie | Panier 100 % Santé sans reste à charge ; panier libre : 400 % BR et forfait de 400 € par oreille | Panier 100 % Santé sans reste à charge ; panier libre : 500 % BR et forfait de 400 € par oreille |
| Médecines douces | 40 € par séance, dans la limite de 4 séances par bénéficiaire et par an | 70 € par séance, dans la limite de 4 séances par bénéficiaire et par an |

Pour l’audiologie, le plafond réglementaire global est de 1 700 € par oreille, Sécurité sociale incluse. Les prestations de médecines douces visées comprennent notamment l’ostéopathie, la psychologie et la chiropraxie ; elles sont hors parcours de soins et non prises en charge par la Sécurité sociale. Le tableau prévoit également la prise en charge des frais de séjour, transports, soins courants, examens de laboratoire et radiologie, orthodontie et implantologie non remboursée.

Affiliations, remboursements et assistance

La gestion des affiliations s’effectue par un portail sécurisé permettant l’affiliation en ligne, le dépôt des justificatifs (dont RIB et attestation Vitale) et la modification de la situation familiale. Les demandes complètes doivent être traitées sous 5 jours ouvrés ; la carte de tiers payant est envoyée sous 3 jours ouvrés après validation. Le formulaire-type vise une affiliation initiale au 01/01/2026.

Le titulaire assure le tiers payant sur le territoire national auprès des principaux réseaux de professionnels de santé, notamment pharmacies, laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux, opticiens, dentistes et audioprothésistes. Des conventions de dispense totale d’avance de frais sont requises pour le panier 100 % Santé. La télétransmission Noémie est prévue avec les caisses d’assurance maladie obligatoire : remboursements sous 48 heures au maximum pour les flux automatisés et traitement avec mise en paiement sous 5 jours ouvrés au maximum pour les pièces transmises manuellement par l’assuré.

Sans surcoût de cotisation, l’assistance couvre notamment la garde d’enfants ou l’aide ménagère à domicile, le soutien psychologique par des professionnels agréés, le téléconseil médical et l’accès à un second avis médical, en cas d’hospitalisation, d’immobilisation à domicile ou de maladie redoutable.

Suivi, livrables et réversibilité

Un comité de suivi technique paritaire se réunit au minimum deux fois par an. Les livrables obligatoires comprennent :

• un rapport annuel sur le compte de résultats, détaillant cotisations, prestations par poste de soins, provisions, taxes et frais de gestion, au plus tard le 30 juin de l’année N+1 ;
• des statistiques semestrielles de sinistralité, incluant consommation de soins, panier le plus consommé et reste à charge moyen avant et après complémentaire, au plus tard 45 jours après la fin de chaque semestre ;
• un bilan annuel de qualité de service portant notamment sur les délais de traitement, le taux de décroché téléphonique et le délai moyen de réponse aux réclamations, avec le rapport annuel.

Chaque année, le titulaire propose, finance et déploie en coordination avec le service de médecine professionnelle une action concrète de prévention en milieu de travail ou à destination des familles. En fin de marché, il transmet, à la demande de l’acheteur, l’historique anonymisé des sinistres des trois dernières années sous format exploitable CSV ou XLSX ; il continue à gérer et régler les prestations dont les soins sont antérieurs à la fin du marché pendant le délai légal de prescription de deux ans.