Couverture complémentaire santé collective

Le titulaire assure un régime de complémentaire santé collectif, avec gestion des affiliations, des cotisations et des remboursements. Les garanties doivent respecter les obligations du contrat responsable et sont appréciées y compris le remboursement de la Sécurité sociale, selon la grille de garanties 2026 et les évolutions demandées.

L’adhésion est obligatoire pour les salariés inscrits à l’effectif, quelle que soit la nature de leur contrat, leur catégorie professionnelle ou leur lieu d’affectation. Le conjoint et les enfants à charge sont également couverts à titre obligatoire. Le conjoint peut être marié, lié par un PACS ou vivre maritalement ; dans ce dernier cas, la résidence commune doit être justifiée par une adresse identique sur l’attestation Vitale. Les enfants admissibles comprennent les enfants de moins de 28 ans répondant aux conditions de charge fiscale ou effective précisées au cahier technique, ainsi que certains enfants adultes handicapés de plus de 28 ans, fiscalement à charge, dont les revenus sont inférieurs au SMIC et qui disposent d’un taux d’invalidité d’au moins 79 % ou bénéficient de l’allocation aux adultes handicapés.

Des dispenses sont prévues par les textes et pour certaines situations décrites au cahier technique : salarié dont le conjoint travaille également dans la structure, contrats de moins de douze mois, contrats d’au moins douze mois avec couverture individuelle équivalente, et bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire. L’adhésion peut être maintenue pendant certaines suspensions du contrat ouvrant droit à un revenu de remplacement. En cas de suspension sans rémunération ni indemnisation, les garanties sont suspendues, mais le salarié peut demander à bénéficier du régime aux mêmes conditions que les actifs, en acquittant l’intégralité de la cotisation.

Le dispositif prévoit aussi la portabilité pour les anciens salariés remplissant les conditions légales, ainsi que le maintien des garanties au titre de la loi Évin. Les anciens salariés concernés doivent en faire la demande dans les six mois suivant la rupture du contrat ou la fin de la portabilité ; pour les ayants droit d’un assuré décédé, le maintien est prévu pendant au moins douze mois, sous réserve d’une demande dans les six mois suivant le décès.

Solidarité et pilotage du régime

L’offre décrit le fonds social éventuel, sa gouvernance, son suivi, son fonctionnement et son financement, ainsi que les demandes traitées et le taux d’acceptation. Elle présente le programme d’action sociale, notamment les actions de prévention, d’innovation, les interventions individuelles et les actions collectives, en précisant si ces dernières sont financées par le candidat ou cofinancées. Elle indique si les salariés pourront bénéficier du fonds dès la mise en place du régime et communique les budgets annuels 2023, 2024 et 2025, le montant moyen et le montant maximal par aide accordée.

Le titulaire fournit les conditions générales et particulières adaptées, un calendrier permanent de communication des comptes, ainsi qu’un rapport annuel. Les comptes par survenance et financiers, cotisations, prestations, affiliations et statistiques (notamment restes à charge et prix moyens) sont ventilés entre salariés actifs et anciens salariés ; le volume des prestations de portabilité est isolé. Le bilan de gestion et de sinistralité est remis au plus tard le 30 juin suivant l’exercice clos. Une prévision de résultat frais de santé est attendue au plus tard le 15 octobre de l’année N, avec restitution détaillée par régime.

Gestion administrative et services aux assurés

L’offre précise si la gestion est assurée directement ou déléguée, l’organisation des équipes et des centres, ainsi que le site et les moyens affectés au régime. Elle décrit les outils de gestion, leur origine, les évolutions significatives envisagées sur les trois exercices à venir, les applicatifs éventuellement mutualisés et les mesures de sécurité informatique : protection contre les intrusions et les sinistres, assurance cyber, plan de crise cyber, continuité et reprise d’activité, et localisation des serveurs. Les procédures de protection des données, les transmissions périodiques, les éléments RGPD et le DPO sont également présentés.

Les modalités d’adhésion et de radiation doivent faciliter les démarches : l’affiliation en ligne est privilégiée si elle est disponible, avec une solution papier pour les personnes non connectées. L’exploitation des données DSN est fortement souhaitée. L’offre décrit la gestion des dispenses, les corrections d’écarts d’affiliation, les mouvements et modifications, le contrôle des ayants droit et de leurs justificatifs, ainsi que le suivi de la portabilité, notamment la récupération des justificatifs France Travail et sa fréquence. Le titulaire doit accepter la poursuite des prestations pendant la période de carence de l’assurance chômage ou en cas d’invalidité ou d’inaptitude entraînant un refus d’inscription à France Travail.

Sont également détaillés le recouvrement des cotisations, les modalités de remboursement en l’absence de télétransmission ou de tiers payant et les indicateurs de délai, la mise à disposition et l’envoi de la carte de tiers payant, les réseaux de soins, la plateforme téléphonique et les délais de réponse aux devis dentaires, optiques et d’audiologie. L’offre présente les services aux assurés et aux RH : accès aux décomptes et informations, services en ligne et sur application mobile, communication physique et solutions pour les personnes sans adresse électronique, ainsi que l’éventuel service client dédié.

Déploiement et information

Le candidat présente les mesures de communication proposées pour le lancement, telles que réunions, site internet et guides pratiques, leur financement et un rétroplanning de déploiement. Il fournit un exemple de notice d’information ; les frais de réalisation et d’envoi des notices sont à sa charge à chaque révision des garanties.