Assurance collective santé et prévoyance

Le lot met en place et gère un contrat collectif pour les salariés relevant du régime et leurs ayants droit. L’offre doit comprendre un régime de base et une option renforcée souscrite individuellement. Les garanties proposées doivent être au moins équivalentes, poste par poste et globalement, aux références 2026 du dossier ; tout écart doit être signalé. Des améliorations sont possibles sans diminuer les garanties minimales. Le contrat doit respecter les règles applicables aux contrats collectifs obligatoires et responsables.

La population de référence comprend 39 salariés protégés et 39 cotisants au régime de base, dont 29 souscriptions à l’option renforcée ; les données de référence indiquent également 18 conjoints et 32 enfants. Le titulaire précise les règles d’affiliation, de radiation, de modification de situation familiale et de gestion des entrées et sorties en cours d’année, ainsi que celles applicables aux ayants droit.

Garanties de référence

Les tableaux détaillés annexés font foi. Parmi les niveaux indiqués pour le régime de base :

• Hospitalisation : honoraires jusqu’à 220 % BR en OPTAM et 200 % BR hors OPTAM ; frais de séjour jusqu’à 200 % BR. Forfait journalier et chambre particulière selon le tableau annexé.
• Spécialistes : jusqu’à 200 % BR en OPTAM et 180 % BR hors OPTAM. Soins dentaires jusqu’à 300 % BR ; prothèses dentaires remboursées et orthodontie remboursée jusqu’à 400 % BR.
• Optique hors 100 % Santé : monture classe B jusqu’à 100 € ; complément de 100 € par verre simple et de 220 € par verre complexe ou très complexe. Lentilles refusées ou jetables : forfait annuel de 240 €.
• Pack bien-être : 60 % des frais réels, plafonnés à 100 € par an ; prime de naissance ou d’adoption de 300 €. Le panier 100 % Santé, les obligations du contrat responsable et les services de téléconsultation existants sont également visés.

L’option renforcée doit améliorer sensiblement le régime de base. Les références comprennent notamment l’hospitalisation jusqu’à 250 % BR en OPTAM et les frais de séjour jusqu’à 250 % BR ; soins courants jusqu’à 200 % BR en OPTAM, auxiliaires médicaux et analyses jusqu’à 200 % BR ; médicaments prescrits non remboursés, forfait de 50 € par an. Les prothèses dentaires des paniers modéré ou libre et l’orthodontie remboursée sont indiquées jusqu’à 500 % BR ; les prothèses non remboursées, 200 € par prothèse ; l’implantologie, 200 € par an. En optique hors 100 % Santé, les compléments indiqués sont de 120 € par verre simple et de 260 € par verre complexe ou très complexe. Le pack bien-être est de 30 € par séance, cinq séances par an ; l’indemnité obsèques de référence est de 3 170 €. Les autres prestations et services du régime de base sont maintenus, sauf amélioration proposée.

Gestion et services aux bénéficiaires

Le titulaire assure une gestion intégrée et dématérialisée : espace employeur sécurisé, espace personnel salarié sur internet et, si disponible, application mobile, carte de tiers payant dématérialisée, consultation des remboursements en temps réel, envoi sécurisé des justificatifs et gestion en ligne des ayants droit et changements de situation. Les notices, tableaux de garanties et documents contractuels sont accessibles en ligne ; un canal de contact est prévu pour les salariés et la SPL.

Le tiers payant doit être étendu, notamment en pharmacie, biologie, radiologie, hospitalisation et auprès des professionnels conventionnés. L’offre décrit le réseau de soins, sa couverture géographique et les catégories de professionnels accessibles, ainsi que les avantages tarifaires ou qualitatifs. Elle précise aussi les services de téléconsultation, d’assistance, de prévention et d’accompagnement psychologique ou social proposés.

Le candidat s’engage sur des délais mesurables pour les affiliations et leurs modifications, les cartes de tiers payant, les remboursements et les réclamations. L’objectif de remboursement est un délai usuel maximal de 5 jours ouvrés après réception d’un dossier complet ou du flux nécessaire, hors situation particulière justifiée. Le déploiement comprend une réunion de lancement, la reprise sécurisée des données utiles, le paramétrage, l’information des salariés, l’affiliation initiale, leur accompagnement, des tests de gestion et un dispositif de continuité. Le bilan annuel, agrégé et anonymisé, suit notamment effectifs, répartition base/option, cotisations, prestations, ratio prestations/cotisations, délais, dématérialisation, réclamations et incidents, et comprend une analyse et des recommandations.