Choix d’une mutuelle complémentaire santé

Le titulaire assure une couverture complémentaire collective et responsable des frais médicaux, chirurgicaux et d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés et après les remboursements de toute nature auxquels les bénéficiaires ont droit. Le socle est obligatoire pour les salariés, sous réserve des dispenses autorisées ; les ayants droit et les niveaux complémentaires sont accessibles facultativement. Le régime couvre aussi les anciens salariés qui en font la demande écrite, selon les conditions prévues au marché. Les garanties doivent respecter le panier minimal de soins et le dispositif 100 % Santé, et évoluer en cas de changement législatif ou réglementaire.

Trois niveaux sont décrits : socle obligatoire, niveau 1 facultatif et niveau 2 facultatif. Une Proposition 3 distincte peut ajouter des garanties et/ou des services, sans modifier les conditions des trois niveaux. Les garanties supplémentaires proposées doivent identifier plafonds, renouvellements et incidence tarifaire.

Prestations couvertes

Les montants ci-dessous reprennent les niveaux indiqués au tableau des garanties ; BRSS désigne la base de remboursement de la Sécurité sociale.

| Poste | Socle | Niveau 1 | Niveau 2 |
|---|---|---|---|
| Consultations, visites, soins externes et radiographies ; analyses, examens de laboratoire, honoraires et auxiliaires médicaux | 100 % BRSS* | 150 % | 200 % |
| Pharmacie | 100 % BRSS* | 100 % | 100 % |
| Transport | 100 % BRSS* | 150 % | 200 % |
| Optique — équipement simple, classe B | 100 % Santé : 100 % des frais* ; classe B : forfait minimal de 100 €** | 250 € | 350 € |
| Optique — équipement mixte simple + complexe, classe B | 100 % Santé : 100 % des frais* ; classe B : forfait minimal de 150 €** | 350 € | 500 € |
| Optique — équipement complexe, classe B | 100 % Santé : 100 % des frais* ; classe B : forfait minimal de 200 €** | 500 € | 600 € |
| Lentilles acceptées | Non couvert (NC) | 200 € | 300 € |
| Chirurgie optique réfractive, par œil | NC | 300 € | 400 € |
| Implants multifocaux, par œil | NC | 150 € | 250 € |
| Appareillage et prothèse médicale remboursable | 100 % BRSS* | 200 % | 300 % |
| Aides auditives | Classe I : 100 % Santé* ; classe II : minimum réglementaire | 200 % BRSS | 300 % BRSS |
| Soins dentaires | 100 % BRSS* | 200 % | 300 % |
| Prothèses dentaires | 125 % BRSS* ; 100 % Santé* | 200 % | 300 % |
| Inlay/onlay | 100 % BRSS* | 150 % | 200 % |
| Orthodontie | 125 % BRSS* | 200 % | 300 % |
| Implant dentaire | NC | 150 € | 300 € |
| Hospitalisation — médecine et chirurgie | 100 % BRSS* | 150 % | 200 % |
| Forfait journalier hospitalier | 100 %, sans limitation de durée | 100 %, sans limitation de durée | 100 %, sans limitation de durée |
| Chambre particulière par jour | NC | 40 € | Frais réels |
| Lit accompagnant | NC | 30 € | Frais réels |

Le tiers payant national est obligatoire pour les trois niveaux. L’assistance est prévue aux niveaux 1 et 2 ; les médecines complémentaires sont couvertes par un forfait annuel de 90 € au niveau 1 et 150 € au niveau 2 ; l’allocation naissance est de 150 € et 300 € respectivement.

Affiliation, gestion et accompagnement

Le dispositif comprend la gestion des affiliations et radiations, des dispenses, des ayants droit, des changements de situation ou de formule, ainsi que les échanges avec la paie ou la DSN. Les changements de niveau interviennent au 1er janvier avec un préavis minimal de trois mois ; en cas de changement de situation familiale, le préavis est de deux mois. L’ajout d’un ayant droit prend effet le mois suivant, ou immédiatement pour un nouveau-né. La portabilité des garanties est maintenue gratuitement dans les conditions prévues, dans la limite de douze mois.

Le titulaire organise la transition : sécurisation du transfert des données, traitement des dossiers et remboursements en cours, affiliations, notices, cartes et espaces assurés, contrôles de bonne affiliation et continuité des garanties. Il fournit les garanties par formule et la liste des établissements partenaires du tiers payant. Des réunions d’information sont organisées dans chaque établissement ; les salariés reçoivent des informations sur les garanties, cotisations, bénéficiaires, justificatifs, remboursements et réclamations.

Un espace assuré et, le cas échéant, une application mobile permettent de consulter les garanties, suivre les remboursements, demander une prise en charge, télécharger des documents et suivre les réclamations. Une assistance téléphonique est proposée ; l’offre précise ses horaires, les délais d’attente moyens, les rappels éventuels et les modalités d’accueil.

Les réclamations sont accusées réception sous deux jours ouvrés et font l’objet d’une première réponse motivée sous cinq jours ouvrés. Les réclamations complexes bénéficient d’un suivi individualisé et d’une réponse définitive sous trente jours calendaires, sauf justification particulière communiquée à l’adhérent. Le titulaire signale les dossiers incomplets et informe l’adhérent de l’avancement et du délai prévisionnel de traitement.

Suivi et livrables

Chaque année, avant le 31 mars, le titulaire remet un rapport portant notamment sur les événements de l’année précédente, la démographie des salariés, la sinistralité, les délais de remboursement, les prises en charge, les réclamations et les actions correctives. Il communique également les indicateurs de service, dont délais moyens, taux de réclamation et de résolution, et dossiers en attente. À l’issue de la période, il transmet un compte rendu détaillé de la prestation, notamment sur les cotisations perçues.

Le traitement des données doit respecter le RGPD et les règles applicables aux données de santé ; les transferts et échanges doivent être sécurisés et les informations rester confidentielles.