Assurance santé complémentaire

Le marché porte sur un contrat collectif à adhésion facultative couvrant les frais de santé des agents et des personnes éligibles, en relais et en complément des remboursements de l’Assurance maladie obligatoire. Les garanties s’appliquent aux dépenses liées à la maladie, à l’accident et à la maternité, dans le respect des règles des contrats solidaires, responsables et de la couverture minimale obligatoire.

Les bénéficiaires comprennent les agents fonctionnaires et contractuels de droit public ou privé, y compris certains agents détachés ou mis à disposition, les retraités et les ayants droit. L’adhésion est possible à tout âge, sans questionnaire médical, sans recueil d’informations médicales, sans délai de carence et sans condition d’ancienneté. Les bénéficiaires choisissent le niveau prévu au tableau des garanties et peuvent en changer après au moins une année d’adhésion à un niveau.

Prestations de santé

La couverture comprend notamment :

• Hospitalisation : frais de séjour, honoraires, actes et soins, forfait journalier sans limitation de durée, chambre particulière, frais d’accompagnement et soins thermaux ; le tableau de garanties prévoit notamment une chambre particulière limitée à 60 jours par an et un accompagnement forfaitaire pour les bénéficiaires hospitalisés de moins de 16 ans.
• Soins courants : consultations de médecins généralistes et spécialistes, sages-femmes, actes techniques et chirurgicaux, imagerie, auxiliaires médicaux, analyses et examens de laboratoire, médicaments, vaccins, transports et appareillage.
• Optique : lunettes, verres, montures, lentilles et chirurgie réfractive ; les équipements sont traités selon les classes responsables et les plafonds réglementaires, avec une prise en charge de la monture limitée à 100 euros et un renouvellement de l’équipement généralement prévu par période de deux ans.
• Aides auditives : prise en charge selon les classes réglementaires, avec une période de renouvellement de quatre ans et un plafond réglementaire pouvant atteindre 1 700 euros par aide auditive.
• Dentaire : soins, orthodontie, parodontologie, prothèses, inlays/onlays et implantologie, avec distinction des paniers « 100 % Santé », à reste à charge maîtrisé et à tarifs libres.
• Prestations complémentaires : médecine douce, ostéopathie, diététique, pédicure-podologue, psychologues, cures thermales, frais d’accompagnant, prévention, contraceptifs, sevrage tabagique, amniocentèse, thalassothérapie jeune maman, ostéodensitométrie et pratique sportive selon les forfaits prévus.

Le contrat prend en charge les prestations selon un pourcentage de la base de remboursement ou un forfait, dans la limite des frais réellement engagés et après déduction des remboursements de l’Assurance maladie et des autres organismes complémentaires. Les garanties excluent notamment la participation forfaitaire, la franchise annuelle, les majorations liées au non-respect du parcours de soins et certaines franchises médicales. Les verres solaires ou teintés sont exclus sauf prescription médicale ; les prothèses dentaires provisoires et hors nomenclature ainsi que les actes de rajeunissement et de chirurgie esthétique ne sont pas garantis.

Solidarité, maintien et continuité des droits

Les cotisations ne peuvent être fixées selon l’état de santé, la nature de l’emploi ou le sexe. La solidarité tarifaire limite à trois le rapport entre les cotisations les plus élevée et la plus faible pour une même catégorie statutaire, charge de famille et option comparables ; les cotisations des familles nombreuses ne peuvent excéder celles prévues pour les familles de trois enfants.

Le maintien des garanties est prévu notamment en cas de chômage, de changement d’employeur, de suspension rémunérée ou non rémunérée du contrat de travail, d’invalidité, de retraite, de perte d’emploi et après le décès de l’assuré. La portabilité en cas de départ doit être demandée dans les deux mois. En cas de cessation ou de non-renouvellement du contrat, les prestations immédiates ou différées acquises pendant son exécution restent dues.

Gestion, information et pilotage

L’assureur délivre les garanties et l’ensemble des options, remet un bulletin d’adhésion et une notice d’information, précise les modalités de paiement et de résiliation et communique les conditions d’intervention de l’assistance. Il fournit chaque année les données de suivi prévues au contrat, ainsi qu’un rapport au terme de trois ans et au terme de la convention.

La phase préparatoire comprend la communication aux assurés et les opérations de mise en gestion. En cours de contrat, le titulaire assure le portage des risques, l’enregistrement des adhésions, la gestion du contrat, l’appel et le recouvrement des cotisations, le traitement des prestations, le pilotage et le service des réclamations. Les cotisations sont prélevées mensuellement par précompte sur salaire et les factures sont déposées électroniquement sur Chorus Pro ; le paiement intervient mensuellement à terme échu, avec un délai de 30 jours.

Un comité de suivi réunissant les représentants du souscripteur et de l’assureur se réunit au moins une fois par an et au plus tard dans les six mois suivant la clôture de l’exercice. L’assureur doit conseiller l’acheteur, signaler les évolutions normatives et justifier d’une assurance de responsabilité civile professionnelle dans les 15 jours suivant la notification puis sur demande.