Complémentaire santé solidaire

L’organisme propose des contrats individuels à adhésion facultative, ouverts sans condition d’âge, d’état de santé ou de ressources. Le résident justifie son domicile ; il choisit librement sa formule et contracte directement avec l’organisme.

Garanties et niveaux de couverture

L’offre comprend au minimum trois niveaux de garanties, par exemple « base », « confort » et « intégral ». Les garanties sont exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie, présentées de façon lisible et comparées entre formules. L’offre précise les prises en charge, cotisations selon la situation du bénéficiaire et exemples chiffrés de remboursements.

Le premier niveau respecte le cadre des contrats responsables et couvre au minimum le panier de soins ANI :

• prise en charge intégrale du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables, hors cures thermales, homéopathie et médicaments à service médical rendu faible ou modéré ;
• forfait journalier hospitalier pris en charge sans limitation de durée ;
• frais dentaires prothétiques et d’orthodontie pris en charge à hauteur d’au moins 125 % des tarifs de la Sécurité sociale ;
• forfait lunettes sur une période de deux ans : au moins 100 € pour une correction simple, 150 € pour une correction mixte simple et complexe, et 200 € pour une correction complexe. La période est ramenée à un an pour les mineurs ou en cas de changement d’équipement justifié par une évolution de la vue.

Les propositions détaillent aussi les dépassements d’honoraires, l’hospitalisation et la chambre individuelle, les soins dentaires, optiques et prothétiques, les frais pharmaceutiques, les vaccins, le tiers payant, les délais de remboursement et les assistances (notamment à domicile, en cas d’hospitalisation ou de rapatriement). Elles précisent les modalités de changement de formule et de résiliation. Des options ou services complémentaires peuvent être proposés.

Adhésion et accompagnement

Les services sont inclus sans surcoût, quelle que soit la formule : pas de droits d’entrée ni de frais de dossier, garanties immédiates sans délai de carence, absence de questionnaire médical, tiers payant et télétransmission opérationnels dès la souscription sous réserve de fournir la carte d’assuré social. Les demandes de remboursement sont prises en compte dans un délai maximal de 72 heures.

L’organisme assure la gestion administrative des adhésions et contrats, met à disposition un compte en ligne et un conseiller joignable par téléphone sans surcoût et par courriel. Il organise et assure au moins deux réunions publiques de présentation, et met en place un accueil ou des permanences physiques régulières ainsi que des permanences téléphoniques. Des déplacements à domicile, sans surcoût, peuvent également être proposés. L’accompagnement inclut le transfert depuis une autre mutuelle et l’aide à la résiliation de l’ancien contrat.

Prévention et suivi du partenariat

L’organisme propose un plan annuel d’actions de prévention et informe les bénéficiaires sur les partenariats ou conventionnements avec des professionnels et établissements médicaux et paramédicaux. Il transmet semestriellement des données anonymisées : contrats souscrits, assurés nouveaux et anciens, personnes accueillies et profils, contacts téléphoniques, permanences le cas échéant, dépenses par catégories de soins et actions de prévention réalisées.