Contrats de complémentaire santé et de prévoyance entreprise

La couverture santé concerne l’ensemble des salariés, avec ayants droit obligatoirement couverts. Le contrat proposé doit être responsable et respecter au minimum les garanties décrites. Une surcomplémentaire non responsable facultative est également prévue pour améliorer la prise en charge de certains postes limités par le contrat responsable.

Soins courants et hospitalisation

Pour les consultations, visites, actes techniques et imagerie des médecins adhérant à l’Optam/Optam-Co, la garantie est de 100 % des frais réels moins le remboursement obligatoire (FR-MR), dans la limite du ticket modérateur (TM) plus 120 % de la base de remboursement (BR). Pour les médecins non adhérents ou non conventionnés, la limite est le TM plus 100 % de la BR.

Les autres actes médicaux courants et médicaments sont couverts à 100 % du TM, sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité. Les soins paramédicaux (infirmier, orthophoniste, pédicure-podologue, masseur-kinésithérapeute, orthoptiste et sage-femme) et les prélèvements sont couverts à 100 % des FR-MR, limités à 100 % de la BR. Le transport non lié à une hospitalisation et remboursé par la Sécurité sociale est couvert selon la même limite; aucune prestation n’est prévue pour le transport non remboursé par la Sécurité sociale.

La surcomplémentaire prévoit notamment, hors DPTAM, une prise en charge à 300 % de la BR, remboursement de la Sécurité sociale inclus, pour les honoraires des médecins généralistes et spécialistes, les honoraires des médecins et chirurgiens en hospitalisation, les actes médicaux techniques et l’imagerie médicale.

Postes complémentaires, optique et dentaire

Les postes complémentaires mentionnés comprennent la médecine douce (notamment ostéopathie, acupuncture, psychologie, diététique et chiropractie), certains médicaments, vaccins et contraceptifs non remboursés, l’ostéodensitométrie et le sevrage tabagique. Le tableau prévoit aussi des garanties pour les aides auditives, appareillages, cures thermales, massages de thalassothérapie et prestations de maternité (dont PMA, amniocentèse et allocations de naissance ou d’adoption).

Pour les aides auditives, le renouvellement est prévu par oreille tous les quatre ans; l’équipement de classe II est limité à 1 700 € par oreille, remboursement obligatoire inclus. En optique, le renouvellement d’un équipement est prévu tous les deux ans pour les adultes et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans, sauf évolution de la vue. L’équipement 100 % Santé est couvert dans la limite des prix réglementaires. La grille indique 125 € pour un verre simple, 225 € pour un verre complexe, 275 € pour un verre hypercomplexe et 100 € pour la monture. Les lentilles sont prises en charge dans la limite de 14 % du PMSS par an et par bénéficiaire; la chirurgie réfractive est plafonnée à 25 % du PMSS par œil et par an.

Les prothèses dentaires du panier 100 % Santé sont garanties dans la limite des honoraires de facturation réglementés. Les soins dentaires pris en charge par la Sécurité sociale sont couverts jusqu’à 300 % de la BR. Un plafond annuel de 45 % du PMSS par bénéficiaire s’applique à certaines prothèses dentaires et à l’orthodontie; au-delà, la limite indiquée est de 300 % de la BR pour les actes remboursés par la Sécurité sociale. L’orthodontie non remboursée est plafonnée à 1 161 € par an et par bénéficiaire. La parodontologie est plafonnée à 300 % de la BR lorsqu’elle est remboursée par la Sécurité sociale, et à 175 € par an lorsqu’elle ne l’est pas. L’implantologie est limitée à trois implants par an et par bénéficiaire; la garantie minimale conventionnelle porte le plafond à 500 € par implant.

Gestion et services associés

La gestion attendue comprend une équipe dédiée, des gestionnaires polyvalents et un accès aux statistiques du compte. Un extranet RH doit permettre notamment la gestion en ligne des mouvements du personnel et des ayants droit ainsi que le paiement des cotisations. L’extranet salarié doit notamment proposer les demandes de prise en charge hospitalière et de devis, la consultation des décomptes, l’accès à la liste des opticiens du réseau, une carte de tiers payant dématérialisée, une application mobile et la déclaration en ligne des arrêts de travail. Le taux d’appels décrochés attendu est de 95 % et l’avance des frais dentaires et optiques est demandée.

Les délais de service indiqués sont : envoi des cartes de tiers payant sous 48 heures après réception des demandes d’affiliation; prise en charge d’une demande sous 48 heures; remboursement sous 24 heures après réception d’un dossier complet.