Complémentaire santé et prévoyance collectives

Bénéficiaires et périmètre

• Couverture des salariés avec adhésion obligatoire sauf cas de dispense, prise en charge des ayants droit (conjoint/PACS/concubin, enfants à charge) selon conditions d'âge et de situation.
• Possibilité d'affiliation facultative pour conjoints et retraités selon dispositions légales.

Garanties et niveaux de prise en charge

• Couverture définie par tableaux de garanties détaillant remboursements par postes (pharmacie, consultations, auxiliaires médicaux, imagerie, hospitalisation, soins dentaires/optique, etc.).
• Adaptation des règles de liquidation et des expressions de garanties en cas d'évolution des bases de remboursement.

Modalités de gestion opérationnelle

• Télédémarche et télétransmission des flux de remboursement via système NOEMIE pour interopérabilité automatisée avec la Sécurité sociale.
• Gestion des paiements comprenant versement direct aux assurés lorsque prévu et mise à disposition d'une carte de tiers payant pour pharmacies, établissements de santé, laboratoires et actes d'imagerie.
• Gestion des affiliations et radiations (démission, retraite, décès, suspension de contrat) avec règles de maintien ou conditions de poursuite individuelle des garanties.
• Prise en charge des hospitalisations à l'étranger sous réserve d'intervention de l'organisme de base ; modalités d'avances ou cautions à prévoir.

Exigences techniques et qualité

• Fourniture d'une note/mode opératoire de gestion détaillant organisation, pilotage, outils (portail, application), plateforme téléphonique, délais de traitement, gestion des affiliés et des prises en charge hors secteur conventionné.
• Preuve de mesures de sécurité et conformité des traitements de données personnelles (RGPD) et description des mesures en cas de sous-traitance.
• Démarche qualité attendue et présentation des éventuelles certifications.
• Services annexes attendus : actions de prévention, information juridique/sociale, assistance aux personnes et fonds social.

Suivi financier et sinistres

• Remise annuelle d'un compte de résultats détaillé (consommation par poste, provisions, frais de gestion, cotisations hors taxe, produits financiers) et état des sinistres sur demande dans un délai contractuel.
• Clause de subrogation des droits de l'assuré pour recours contre tiers.