Mise en place d’une complémentaire santé communale

L’organisme partenaire propose aux habitants une offre de complémentaire santé, avec plusieurs niveaux de garanties. Les garanties sont présentées dans un tableau exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance maladie, avec les taux et montants de prise en charge. Au moins trois niveaux sont attendus : minimum, moyen et maximum ; des offres complémentaires peuvent s’y ajouter. Les contrats doivent respecter la réglementation applicable aux contrats responsables et solidaires et l’engagement de lisibilité des garanties de l’UNOCAM.

Les conditions d’adhésion demandées comprennent :

• aucun droit d’entrée ni frais de dossier, aucun questionnaire médical et aucune limite d’âge ou autre critère d’exclusion ;
• des garanties immédiates, sans délai d’attente ou de carence ;
• un tiers payant sur tout le territoire français et la télétransmission opérationnels dès la souscription, sous réserve que l’adhérent fournisse les documents nécessaires.

Services aux adhérents

L’offre comprend un réseau de soins et un service d’analyse des devis, notamment dentaires, dont le fonctionnement et le délai de traitement doivent être précisés. Des services annexes, notamment d’assistance à la personne, sont également attendus. Le partenaire met à disposition un interlocuteur joignable par téléphone pour les questions relatives aux contrats et prestations, ainsi qu’un espace en ligne de gestion des comptes adhérents.

Le partenaire accompagne les habitants lors de l’adhésion et, si nécessaire, dans la résiliation de leur ancienne complémentaire. Il indique les modalités d’information des personnes susceptibles de relever de la complémentaire santé solidaire ; à défaut de participation au dispositif, il facilite les démarches de résiliation afin d’éviter une double cotisation. Les demandes, réclamations et relations contractuelles avec les adhérents sont traitées directement par le partenaire.

Information, proximité et suivi

Le partenaire organise des permanences physiques selon les modalités de son offre, au minimum une fois par semestre, pour informer les habitants, présenter les formules, répondre aux questions et accompagner les démarches d’adhésion. Il organise également une réunion publique d’information en lien avec les services de la commune et propose des actions de prévention et de pratiques sportives en lien avec la stratégie du territoire.

Un interlocuteur dédié est désigné pour la commune. Les échanges avec les partenaires institutionnels peuvent s’appuyer sur des circuits spécifiques facilitant l’accompagnement et la transmission des éléments nécessaires. Pour l’évaluation du dispositif, le partenaire peut transmettre annuellement des statistiques anonymisées, notamment sur le nombre d’adhérents, les tranches d’âge, les formules souscrites, les permanences, les sollicitations et les actions de prévention ; aucune donnée individuelle de santé ni donnée permettant d’identifier un adhérent n’est transmise à la commune.