Complémentaire santé collective des travailleurs d’ESAT

Le marché porte sur la souscription et la gestion d’une complémentaire santé collective obligatoire pour les travailleurs accueillis en ESAT. La population estimative est de 132 personnes, dont 109 travailleurs adhérents ; ces effectifs peuvent évoluer pendant le marché et ne constituent pas un engagement minimal.

Le titulaire assure notamment les affiliations et radiations, la gestion des droits et des demandes, le traitement des prestations et remboursements, le tiers payant, l’information des bénéficiaires, les réclamations et le suivi du régime. Il accompagne également CAP'LAN dans le traitement des dispenses, dont les situations de couverture individuelle, de contrat d’accompagnement de moins de 12 mois, de Complémentaire santé solidaire et de double couverture. Les demandes de dispense et la preuve de l’information préalable du travailleur doivent pouvoir être conservées par CAP'LAN.

Garanties de santé

Le contrat respecte les exigences réglementaires applicables, les règles des contrats responsables et le dispositif 100 % Santé. Le titulaire fournit une attestation de conformité. Les garanties couvrent au minimum :

• Hospitalisation : frais de séjour, actes et honoraires, forfait journalier hospitalier, frais médicaux et chirurgicaux et dispositifs médicaux. Les remboursements sont détaillés pour les honoraires OPTAM et hors OPTAM, la chambre particulière, le lit accompagnant et le transport.
• Soins courants : prise en charge du ticket modérateur dans les conditions réglementaires, avec garanties précisées pour consultations, spécialistes, actes techniques, imagerie, analyses et auxiliaires médicaux. Les modalités de remboursement des médicaments sont indiquées selon les taux de prise en charge de l’Assurance maladie.
• Dentaire : soins, prothèses, orthodontie, implants, parodontologie, actes non remboursés et panier 100 % Santé. Le minimum de 125 % de la base de remboursement s’applique à certaines prothèses et à l’orthodontie.
• Optique : respect des minima réglementaires et garanties 100 % Santé. Hors classe à prise en charge renforcée, les forfaits minimaux indiqués sont de 100 €, 150 € ou 200 € selon le type de correction ; le forfait monture, les verres, les lentilles, la chirurgie réfractive et la fréquence de renouvellement sont précisés.

Le candidat décrit aussi les éventuels forfaits pour l’ostéopathie, la psychologie, l’acupuncture, la diététique et les autres pratiques prises en charge, ainsi que les actions de prévention et les conditions d’accès à la téléconsultation. L’adhésion des ayants droit est facultative ; les conditions de couverture du conjoint, du partenaire de PACS et des enfants sont précisées.

Accès, accompagnement et continuité

Le dispositif de tiers payant doit être aussi étendu que possible ; l’offre décrit le réseau, les modalités d’accès, les délais de mise à jour et la carte. Les moyens de gestion comprennent un espace personnel, des démarches en ligne, éventuellement une application mobile, un contact téléphonique et électronique ainsi qu’un interlocuteur dédié à CAP'LAN.

Les informations destinées aux travailleurs sont rédigées en langage clair, avec notamment une notice simplifiée, un tableau synthétique des garanties et, lorsque possible, un support en FALC. Le démarrage comprend une réunion de lancement, une réunion pour les professionnels, une réunion pour les travailleurs, la remise des supports et l’accompagnement des premières affiliations. Le titulaire garantit la continuité des droits et remboursements pendant le marché et intègre les évolutions réglementaires touchant les garanties, en informant CAP'LAN et en proposant les adaptations nécessaires.

Le titulaire précise les conséquences d’un départ de l’ESAT, d’une suspension, d’une sortie vers le milieu ordinaire, d’une admission dans un autre établissement ou d’une cessation définitive d’activité. Il transmet chaque année un bilan anonymisé. Il fournit également les justificatifs nécessaires à la compensation financière de l’État, notamment l’attestation annuelle de l’ASP complétée indiquant les cotisations effectivement acquittées par CAP'LAN, dans un délai maximal de 30 jours suivant la demande de l’établissement.