Complémentaire santé collective

Le contrat couvre les travailleurs handicapés accompagnés dans le cadre d’un contrat de travail en ESAT. Le régime de base est collectif, obligatoire et conforme aux règles des contrats responsables. Il couvre les actes et frais donnant lieu à une intervention d’un régime de base de la Sécurité sociale au titre de la maladie ou des accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que certains actes non remboursés ayant un lien avec les risques couverts.

Le régime s’applique aux travailleurs concernés, sauf dispense de leur part appuyée par des justificatifs et confirmée par la direction compétente. Les ayants droit peuvent être affiliés à titre facultatif. Les garanties doivent être accessibles sans questionnaire médical préalable et adaptées aux besoins identifiés ; les soins de bien-être et médecines douces sont proposés si possible. Aucun délai de carence ne s’applique. Le changement de formule est possible selon les modalités du contrat. La couverture prend fin lorsque le bénéficiaire quitte l’effectif ou à son décès.

Repères de dimensionnement : l’établissement comptait 66 travailleurs au 30 septembre 2026 pour une capacité d’accueil de 65 places. Le bordereau indique un effectif estimatif total de 66, ventilé entre 50 bénéficiaires « salarié isolé » et 16 « salarié + conjoint ».

Assistance, prévention et accompagnement

L’offre comprend des garanties d’assistance et des actions de prévention coordonnées avec les dispositifs existants. Les thèmes cités comprennent la nutrition, le sommeil, l’activité sportive et l’information en santé bucco-dentaire, visuelle ou gynécologique. L’accès à la téléconsultation médicale, par visioconférence ou audioconférence, peut être proposé à tout moment, 7 j/7.

Le titulaire organise une information claire et accessible sur les garanties et les services : supports explicatifs, réunions ou actions de sensibilisation. Le plan de communication est établi en concertation avec l’établissement.

Affiliations et gestion des contrats

Le titulaire désigne des interlocuteurs dédiés à la couverture et au suivi du régime, ainsi qu’aux affiliations, cotisations et flux avec les services de l’établissement. Son mémoire décrit les équipes et leur organisation pour la mise en place, l’exécution courante et la réversibilité. Une expérience d’accompagnement de travailleurs handicapés est souhaitée pour l’interlocuteur chargé de la couverture.

L’accompagnement des bénéficiaires est à la fois numérique et présentiel. Les parcours en ligne permettent de recueillir les affiliations, les justificatifs nécessaires (notamment attestation de carte Vitale, mandat SEPA et RIB), les ayants droit et les demandes de dispense. Le titulaire fournit des documents adaptés sur les garanties, l’affiliation, les contacts et les modalités de prise en charge et de remboursement. Chaque assuré reçoit une notice d’information et, le cas échéant, un bulletin d’adhésion ; toute modification affectant ses droits ou obligations est notifiée par écrit.

Les délais annoncés comprennent notamment :

• constitution des fichiers d’affiliation : 5 jours ouvrés maximum après réception des données, puis à réception mensuelle des données ; information des travailleurs : 30 jours ouvrés maximum après fixation des garanties et tarifs ;
• connexion des flux Noémie : 5 jours maximum ; règlement des prestations avec télétransmission : 4 jours maximum ; sans télétransmission : 10 jours maximum ;
• prise en charge hospitalière : 3 jours maximum ; prise en charge dentaire et optique : 10 jours maximum ; réponses aux demandes d’information : 3 jours maximum ;
• émission des cartes de tiers payant : 5 jours ouvrés maximum selon la clause de pénalités. Pour les demandes de devis, le délai est de 5 jours maximum dans la clause de gestion, tandis que la clause de pénalités mentionne 8 jours maximum.

Espaces numériques et services aux assurés

Des espaces web permettent aux assurés de consulter les garanties, décomptes et remboursements et d’effectuer certaines démarches, dont les demandes d’étude de devis. Un espace téléphonique et un accueil de proximité accessible sont prévus, y compris pour les personnes peu familières des outils numériques. Un espace spécifique pour les majeurs protégés et leurs mandataires est souhaité si possible.

L’extranet de l’établissement est sécurisé et fournit, dans un format ouvert et réutilisable, les reportings, le fichier des assurés, les documents et messages échangés, la gestion en ligne des affiliations, ayants droit et dispenses, ainsi que la documentation juridique, contractuelle et commerciale. Un réseau de soins avec encadrement des tarifs est proposé si le titulaire en dispose ; les bénéficiaires restent libres de choisir leur praticien.

Échanges de données et sécurité

Le titulaire met en place les échanges nécessaires à l’affiliation en masse ou individuelle, aux dispenses, aux options et aux ayants droit, ainsi qu’aux démarches des bénéficiaires concernant leurs données, remboursements et paiements. Il forme les gestionnaires aux échanges de fichiers et adapte techniquement les flux en cas d’évolution. Les accès font l’objet d’améliorations continues et de contrôles de sécurité périodiques. Les données de santé doivent être protégées en disponibilité, intégrité, confidentialité et traçabilité ; les mesures techniques et organisationnelles ainsi que les éventuelles certifications sont décrites dans l’offre. La réversibilité comprend la transmission électronique des données et documents au nouvel intervenant ou à l’établissement.