Complémentaire santé collective

La prestation associe un régime collectif de base obligatoire, sous un contrat unique, et un régime de surcomplémentaire facultatif. Le régime de base doit être responsable et respecter le panier minimal ANI, les dispositions de la convention collective de l’immobilier, la portabilité et le maintien de couverture prévu par la loi Évin.

Le périmètre de référence comprend 51 salariés ouvrant droit au régime et 106 personnes assurées au total, ayants droit compris. L’adhésion obligatoire concerne le personnel permanent, sous réserve des cas légaux de dispense. Les ayants droit pouvant être couverts sont le conjoint ou partenaire de PACS, le concubin notoire et les enfants à charge ; les enfants de moins de 26 ans poursuivant des études ou un apprentissage sont également éligibles. Les retraités peuvent bénéficier du maintien prévu par la loi Évin, sans période probatoire ni examen de santé et dans le respect du plafonnement réglementaire des majorations.

La surcomplémentaire est facultative et individuelle, ouverte aux salariés adhérents au régime de base ; les ayants droit couverts au titre de la base peuvent également y être rattachés. L’adhésion peut intervenir à la prise d’effet du contrat ou pendant les périodes d’ouverture définies par le titulaire, avec au minimum une période annuelle. La résiliation par l’adhérent est possible à la première échéance annuelle, moyennant une notification au moins deux mois avant la fin de l’année civile.

Garanties et optimisations attendues

Les garanties cibles reprennent les garanties en vigueur, avec une optimisation souhaitée sur huit postes :

• Verre complexe : de 225 € en base / 300 € en surcomplémentaire à 250 € / 325 € par verre ; verre hyper complexe : de 250 € / 350 € à 300 € / 400 € par verre.
• Orthodontie acceptée : de 450 % BR en base et en surcomplémentaire à 475 % BR en base et 500 % BR en surcomplémentaire. Parodontologie : non remboursée actuellement ; objectif de 500 € par an et par bénéficiaire en surcomplémentaire, sans garantie de base.
• Ostéopathie : de 60 € à 75 € par séance, avec une limite maintenue à 6 séances en base et 8 en surcomplémentaire. Autres prothèses de matériel médical : de 160 % BR à 210 % BR en base et 260 % BR en surcomplémentaire.
• Imagerie médicale et actes médicaux techniques : niveau actuel de 170 % BR DPTAM / 150 % BR hors DPTAM ; objectif en base de 270 % BR DPTAM et 200 % BR hors DPTAM, et en surcomplémentaire de 270 % BR avec ou sans DPTAM.

Gestion, délais et suivi

Le dispositif de gestion attendu comprend une équipe dédiée, des gestionnaires polyvalents, un accès aux statistiques du compte et des outils numériques pour les ressources humaines et les salariés : gestion en ligne des mouvements de personnel et ayants droit, demandes de prise en charge hospitalière et de devis, consultation ou demande de décomptes, annuaire du réseau de soins, carte de tiers payant dématérialisée et application mobile. Le taux de décrochés demandé est de 90 % ; l’avance des frais dentaires et optiques est également attendue.

Les délais maximums annoncés sont de 48 heures pour l’envoi des cartes de tiers payant après réception des demandes d’affiliation, 48 heures pour le traitement d’une demande de prise en charge et 48 heures pour le remboursement après réception du dossier complet et/ou des décomptes de la Sécurité sociale.

Un rapport annuel de gestion doit être transmis avant le 30 juin de l’année N+1. Il présente notamment les effectifs assurés, cotisations et prestations, ratios de gestion et S/P, solde technique, répartition des actes, dossiers traités, délais moyens de remboursement, rejets et évolutions démographiques. Un comité de pilotage annuel est organisé avant la clôture des comptes ; le titulaire prépare la présentation et fournit les données actuarielles nécessaires.

Le titulaire traite les données pour les seules finalités du contrat, en garantit la confidentialité et la sécurité — notamment par chiffrement, contrôle des accès et journalisation —, encadre contractuellement ses sous-traitants, notifie les violations selon le RGPD, désigne un DPO et supprime ou restitue les données en fin de contrat, sauf obligation de conservation.