Complémentaire santé collective

Objet
Contrat groupe d'assurance complémentaire santé couvrant les salariés adhérents et, selon conditions, leurs ayants droit.

Garanties et options

• Niveaux de garanties composés d'un socle et d'options surcomplémentaires (surcomplémentaires 1 et 2).
• Modalités de prise en charge, tableaux de remboursement et plaquette annuelle actualisée.

Gestion administrative et sinistres

• Organisation et gestion du contrat groupe : suivi des adhésions, tenue des tableaux de tarification et gestion des cotisations.
• Suivi des sinistres : enregistrement, gestion des dossiers, procédures de règlement, conventions de gestion et bilans annuels de sinistralité.
• Réunions de suivi opérationnel semestrielles avec comptes rendus d'exécution.

Tiers payant et liberté de choix

• Mise en place du tiers payant auprès des professionnels médicaux et paramédicaux, avec modalités de paiement et maintien du tiers payant après résiliation selon les conditions prévues.
• Respect du libre choix des professionnels de santé ; possibilité de proposer des options sans imposer un réseau fermé.

Informations aux assurés et documentation

• Remise d'une notice d'information descriptive des garanties et d'une plaquette de remboursement annuelle.
• Attestations et documents contractuels : attestation de l'assureur, convention de gestion et annexes explicatives.

Tarification et modalités de contribution

• Tarification structurée en primes forfaitaires mensuelles par salarié, tableaux distincts pour le socle et les surcomplémentaires.
• Mécanismes d'indexation et de révision tarifaire (ex. indexation sur paramètre comme le PMSS) et règles de modification des garanties.