Complémentaire frais de santé collective

Garanties principales

• Remboursement des frais médicaux selon les règles de compléments au régime obligatoire (consultations, actes techniques, auxiliaires médicaux).
• Hospitalisation : prise en charge des frais de séjour, interventions chirurgicales, hospitalisation à domicile, frais de transport et forfaits liés aux séjours hospitaliers.
• Dentaire : remboursement des soins conservateurs, prothèses et prothèses spécifiques (inlays/onlays), orthodontie selon seuils et plafonds contractuels.
• Optique : prise en charge pour montures, verres et lentilles selon plafonds annuels et conditions de renouvellement.
• Pharmacie : remboursement des médicaments prescrits et produits assimilés dans le cadre du contrat.
• Prothèses auditives/orthopédiques/capillaires : forfaits annuels et remboursements partiels prévus selon grille contractuelle.
• Prévention et services complémentaires : aides à la prévention, cures thermales (si prises en charge par le régime obligatoire), services d'assistance, tiers payant.

Modalités de couverture et parcours de soins

• Intégration du parcours de soins avec possibilité de libre choix des prestataires et articulation avec mécanismes de tiers payant et réseaux éventuels.
• Options de configuration des bénéficiaires : catégories individuelles (Isolé, Isolé + enfant) et familiales (Duo, Famille) avec niveaux de garanties différenciés.

Offre, variantes et tarification

• Formule de base avec options de renforts et plusieurs niveaux de garanties.
• Variantes structurées obligatoires à reprendre (tarification différenciée Adulte/Enfant et tarification famille) ; possibilité de variantes libres accompagnées d'un mémoire technique et d'une proposition chiffrée.
• Tarification indexée sur des taux forfaitaires exprimés en pourcentage du PMSS selon configurations (Adulte/Enfant ou Famille) et ajustements prévus contractuellement.

Contraintes opérationnelles et administratives

• Réponse complète exigée sur la structure de l'offre de base et des variantes obligatoires; production d'un dossier technique incluant description des garanties, mémoire de gestion des risques et descriptif des variantes proposées.
• Modalités de facturation et de paiement définies : périodicité des cotisations, transmissions des états de cotisations via échanges dématérialisés et règles de paiement/facturation électroniques.
• Confidentialité et sécurité des données à respecter pour les informations santé et les échanges de données.

Exigences RSE et qualité de service

• Intégration d'éléments de responsabilité sociétale et environnementale via un questionnaire dédié ; ces éléments sont pris en compte dans l'évaluation des offres.
• Attentes sur dispositifs d'accès aux soins (prévention du renoncement), qualité de suivi et outils informatiques de gestion et de suivi des bénéficiaires.