Audit et optimisation de la facturation des actes externes

La mission analyse l’exhaustivité et la valorisation de la facturation des actes et consultations externes (ACE), notamment au regard des nomenclatures CCAM, NGAP et NABM. Elle vise à repérer les pertes de recettes, établir les possibilités de régularisation et accompagner la sécurisation durable des pratiques et processus.

L’analyse recherche les écarts entre activité réalisée et activité facturée : actes non facturés, erreurs de codage, sous-cotations ou sous-facturations, actes insuffisamment valorisés, majorations ou associations d’actes non prises en compte, et incohérences entre activité et facturation. Chaque anomalie doit être chiffrée. Pour les établissements ayant une activité d’urgence, une analyse spécifique porte sur les suppléments et majorations, les horaires de passage, les actes réalisés, codés et facturés, ainsi que leur cohérence avec les données d’activité, en tenant compte des évolutions réglementaires applicables à la période analysée.

Méthode, données et vérifiabilité

La démarche comprend une réunion de cadrage, la définition du périmètre et des données nécessaires, leur collecte et analyse, l’identification des anomalies et possibilités d’optimisation, le chiffrage des impacts, une restitution intermédiaire, des préconisations, l’accompagnement de leur mise en œuvre et un bilan. Les analyses doivent être assez détaillées et documentées pour permettre à l’établissement de vérifier calculs et conclusions. Pour chaque piste, le titulaire distingue le montant théorique, le montant potentiellement récupérable, celui validé par l’établissement et celui effectivement récupéré ou économisé, et précise si le gain est ponctuel ou pérenne.

Les données peuvent comprendre les fichiers RSF et de facturation, les données de codage et d’activité, les données relatives aux passages aux urgences et les horaires. La méthode doit privilégier les fichiers existants et limiter les extractions supplémentaires demandées aux équipes. L’offre précise les données et formats nécessaires, les extractions, réunions et temps estimatif requis auprès des services ainsi que les modalités de transmission sécurisée.

Accompagnement et résultats attendus

L’accompagnement des recommandations validées peut inclure la correction des anomalies, l’appui aux équipes de facturation et de codage, l’identification de modifications de paramétrage et la sécurisation des processus. Le suivi mesure notamment les actes analysés, anomalies détectées, actes non valorisés, sous-cotations, recettes supplémentaires identifiées, montants facturés et sommes recouvrées.

Les livrables comprennent un rapport d’audit, le détail des anomalies et des règles de facturation concernées, les chiffrages des pertes et recettes supplémentaires potentielles, les recommandations, un tableau de suivi des corrections et un bilan des recettes effectivement récupérées. La mission porte sur des informations financières, fiscales, sociales, comptables et éventuellement personnelles : le titulaire doit en garantir la confidentialité et la sécurité, limiter leur accès aux personnes habilitées et les utiliser exclusivement pour le marché. Il présente l’équipe, ses compétences en facturation hospitalière et codage CCAM, NGAP et NABM, ainsi que ses références et moyens mobilisés.